남성 요실금의 초기 평가 및 치료 과정

초기 평가의 목표는 감별진단을 체계화 시켜 1차 의료기관에서도 안전하게 평가와 치료가 이루어질 수 있는 단순한 환자들과 상급의료기관으로 조기에 진료 의뢰를 해야 하는 복잡성 남성 요실금 환자를 구별하는 것이다. 이런 감별진단은 기본적으로 자세하고 주의 깊은 병력 청취와 신체검사를 통해 이루어지게 된다.

병력청취를 통해 요실금의 중증도, 유발요인과 함께 요실금이 환자 삶의 질에 미치는 영향을 평가하게 된다. 이를 통해 치료법을 결정하게 되고 치료의 목표를 정할 수 있게 된다. 요실금의 중증도는 보통 하루에 요 누출 횟수, 일일 패드 사용량, 요실금이 일상생활 활동에 미치는 영향 등을 통해 평가하게 된다. International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) 같은 간략한 설문지 작성은 진료 전에 대기실에서 환자가 쉽게 할 수 있기 때문에 도움이 될 수 있다. 또한 여러 가지 하부요로증상들 중 요실금은 삶의 질 점수 설문 항목이 포함된 국제 전립선증상점수 설문지로도 평가할 수도 있다.

임상적인 검사들은 주로 다음에 초점을 맞추어 시행한다.

• 일반적인 신체 검사 – 빈혈, 악액질(악성종양을 시사하는 소견) 또는 신기능 이상의 징후들
• 복부 – 방광 촉지 유무(범람 요실금을 일으키는 요폐 상태의 추정), 골반 종괴 등
• 직장수지검사(전립선 크기, 경도, 형태, 변연부, 압통 등 평가), 항문괄약근 긴장도, 골반저의 긴장도
• 외부 생식기
• 신경학적 검사(신경인성 방광이 의심되는 경우)

골반 수술 또는 방사선 치료 후에 발생된 남성 요실금 환자들의 경우 요실금 증상도 심하고 복잡한 기저 병태생리를 가지고 있는 경우가 많다. 이런 환자들의 경우 보존적 치료 방법에는 잘 반응하지 않는 경향을 가지고 있다. 그래서 이런 환자들의 경우에는 “복잡성” 환자로 분류할 수 있고 가급적 조기에 상급의료기관에 의뢰해야 한다. 이런 환자들은 좀 더 세밀한 검사 과정과 치료를 요하며 다학제적 접근도 필요로 한다.

고령 남성의 요실금은 주로 전립선비대증에 의해 2차적으로 발생된 방광출구폐색의 결과로 나타나는 경우가 많다. 방광출구폐색에 대한 보상 기전으로 발생되는 배뇨근 비대 같은 초기 단계에서는 일반적으로 배뇨증상과 함께 급박성 요실금 증상이 복합적으로 나타나게 된다. 하지만 이런 상태가 지속되어 마지막 단계에 이르면 배뇨근이 더 이상 기능을 하지 못하게 되고 요폐에 의한 범람요실금이 발생하게 될 수 있다. 이 경우 환자들은 요점적 양상의 요실금, 약한 소변속도, 아주 적은 양의 소변을 너무 자주 보게 된다든지, 야간뇨, 절박뇨 등과 같은 증상을 호소하게 된다. 그러므로 야간에 요실금이 있는 고령의 남성에서는 항상 범람요실금 가능성을 의심해야 한다.

일반적으로 범람요실금이 동반된 요폐 환자의 경우에는 통증이 없고 배뇨를 불완전하게 하고 있다는 자각 증상이 없는 경우가 많기 때문에 이런 상태 가능성을 매우 주의 깊게 살펴야 한다. 대개 복부에서 요폐로 팽창된 방광을 촉지하거나 잔뇨량이 200~300 mL 이상 확인하는 경우 진단을 내릴 수 있다. 이런 환자들은 상부요로계 확 장과 이로 인한 신기능 저하, 재발성 감염 및 방광 결석 등과 같은 합병증을 예방하기 위해 노력해야 하고 적극적인 치료를 요한다. 이런 환자들은 대개 도뇨관을 통한 방광의 압력 감소와 함께 기저 질환에 대한 수술적 치료를 필요로 한다.

또한 고령의 남성 환자에서 범람 요실금은 약물(항콜린제 등), 신경인성 요인(뇌졸중등), 그리고 당뇨병의 경우에는 말초신경병증에 의해 2차적으로 발생된 방광 수축력 저하로 인해 발생할 수 있다. 변비, 치매, 그리고 신체활동 제한 등은 모두 범람 요실금의 유발 요소가 될 수 있다. 가역적인 원인을 교정한 후에도 배뇨를 계속하지 못하는 경우 가장 좋은 치료 방법은 청결 간헐적 자가도뇨법이며 이런 방법이 불가능한 경우에는 지속적 도뇨관 삽입을 하게 된다.

혈뇨, 통증, 또는 재발성 감염이 동반된 남성 요실금 환자들은 방광 결석이나 종양과 같이 근본적으로 다른 방광질환 동반 가능성이 높기 때문에 이런 가능성에 대한 정밀검사를 시행하거나 상급의료기관으로의 전원을 고려할 수 있다.

수술, 방사선치료 병력도 없고 혈뇨, 통증도 없는 환자들 경우에서 범람 요실금 가능성이 배제가 된다면 1차 의료기관에서 진단 및 치료를 시작하는 것은 특별한 문제가 없다. 이런 경우 다음과 같은 기본 검사들이 권장된다.

• 소변 검사
• 소변배양검사 및 감수성 검사
• 72시간 배뇨양상기능검사 (배뇨일지)
• 잔뇨측정(초음파 기구 이용 또는 작은 도뇨관 사용)
• 혈액검사
• 경직장전립선초음파검사 및 요속검사

자세한 병력 청취를 통해 괄약근 약화와 관련된 요실금과 절박성 요실금을 구별할 수 있다. 이런 구별은 추가적인 검사와 치료에 도움이 된다.

심하지 않은 정도의 단순 요실금 증상을 가진 환자라면 수분 및 카페인 섭취 조절과 같은 생활습관의 변경, 규칙적인 배뇨습관, 체중 감소, 금연, 방광훈련과 같은 조언을 통해 환자를 안심시키도록 노력한다. 괄약근 약화 요실금 환자는 반드시 골반근육강화 운동을 하도록 교육하고 수 개월 후에 효과가 있었는지를 재평가한다.

잔뇨량 측정을 통해 잔뇨량이 많이 남지 않고 전립선이 비대한 절박성 요실금 남성 환자에서는 알파차단제 또는 항콜린제 치료를 바로 시작할 수 있고 전립선이 큰 경우라면 5알파 환원효소 억제제를 병합 투여할 수 있다. 그러나 대부분의 비복잡성 절박성 요실금 남성 환자에서 주된 보존적 치료 방법은 항콜린제 투여이다. 이 약물은 방광벽의 무스카린성 수용체를 차단하여 배뇨근 수축을 감소시키는 작용을 한다. 하지만 방광출구폐색을 가지고 있는 경우에서는 적은 확률이지만 급성 요폐 상태를 유발할 수 있기때문에 환자에게 약물 투여 전에 약 복용 기간 중에 배뇨에 문제를 느끼는 경우에는 즉시 약물을 중단할 수 있도록 교육해야 한다. 저용량으로 시작하여 환자 반응에 따라 용량을 서서히 증가시킬 수도 있다. 일반적인 부작용은 구갈 및 변비 증상이다. 협우각 녹내장이 있는 환자에서는 금기이다. 다양한 종류의 항콜린제 약물이 있지만 이 약물들은 대개 비슷한 정도의 임상적 유용성을 가지고 있으며 다른 약에 비해 절대적으로 우월한 효과를 가지고 있는 약물은 없다. 하지만 약물에 따라 부작용의 빈도와 종류는 약간 차이를 가지고 있다. 이런 항콜린제 약물 중 한 종류 약물에 치료 반응이 없거나 순응도에 문제가 있는 경우 다른 항콜린제 약물을 시도해 볼 수 있고 또는 최근에 개발된 방광 저장기에 작용하는 약리 기전을 가진 베타3 작용제(agonist)인 미라베그론을 고려해 볼 수 있다.

배뇨후 점적 증상은 배뇨를 마친 직후 또는 화장실에서 나온 직후에 바로 불수의적으로 소변이 새는 증상이다. 이 증상은 음경해면체 근육이 약화되어 구부 요도 부위에 남아있던 소변을 완전히 밖으로 배출시키지 못하기 때문이다. 이 증상은 골반근육운동이나 배뇨 후에 음낭 뒤쪽에 위치한 요도를 손으로 압박해주는 방법으로 치료할 수 있다. 좀 더 정확한 진단과 적절한 치료를 위해 병력청취 및 신체검사을 통해 얻은 기본 정보를 바탕으로 방광 및 상부요로계 초음파검사, 요속검사, 방광내시경, 비디오 요역동학검사 등의 좀 더 자세한 검사를 시행하여야 한다. 이런 검사가 필요하지만 시행이 어려운 경우에는 가능한 병원으로 의뢰를 고려한다.