다빈도 착오청구 사례 및 보호자 대리처방 관련 행정해석 안내

최근 건강보험공단에서 처방전 발급 및 진찰료 산정 관련 착오청구 사례 및 보호자 대리처방 관련 행정해석을 안내해 옴에 따라 회원들께 알려드리오니 진료시 주의하시기 바랍니다. 

처방전 발급 및 진찰료 산정 관련 다빈도로 발생하고 있는 착오 청구 사례 

• 의료기관 개설자가 입원·해외출장 중 다른 의사·치과의사·한의사 또는 조산사에게 진료하게 하였을 경우

그 기간 및 해당 의사 등의 인적사항을 건강보험심사평가원에 신고

근거) 건강보험법 제43조 (요양기관 현황에 대한 신고), 의료법시행규칙 제26조(의료기관 개설신고 사항의 변경 신고)

• 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우

재진 진찰료 소정점수의 50% 산정 (산정코드 두 번째 자리에 9로 기재하여 청구)

(근거) 건강보험 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침   

보호자 대리처방에 대한 보건복지부행정해석 

• 대리 진료(처방)이 가능한 가족의 명확한 범위가 어떻게 되는지

「민법」 상 가족의 범위를 고려하여 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’를 가족으로 인정 

• 가족 이외의 제3자(간병인 등)가 환자 본인의 위임장을 가지고 처방전 발행 등을 요청할 경우 처방전 발급 및 재진진찰료 청구가 가능한지 제3자(간병인 등) 대리 진료(처방) 인정 불가(보험급여과-1003(2010.06.17.)호) 현재 「의료법」규정에 따라 대면 진료가 원칙이나, 건강보험 관련 규정에서 예외적으로 가족에 대하여 ①동일 상병, ②장기간 동일 처방, ③환자 거동 불능, ④주치의가 안전성 인정하는 경우 위 4가지 조건을 모두 만족하는 경우에만 처방전 대리수령과 방문당 수가 산정을 인정 그러나, 상기 환자일지라도 가족이 아닌 제3자(간병인 등)가 요청하는 경우 또는 다른 질환 증상이 있는 경우에는 대리 진료(처방) 인정 불가