방광기능장애

정의

방광은 우리 몸에서 소변을 저장 및 배출하는 기능을 가진 기관이다. 신경손상이나 외상 등으로 인해 그 기능이 전체 또는 부분적으로 상실될 수 있고, 이로 인해 개인이 일상생활을 영위하는데 있어 큰 지장을 받기 때문에 장애로 보는 것이 타당하다.

평가 시기 및 검사

• 평가 시기

일반적으로 지난 12개월 이상 비뇨기과 의사의 치료 후에도 더 이상의 증상의 호전이 없으며, 증상이 고정되었다고 판단될 때를 평가 시기로 정한다. 앞으로 증상의 변화가 예상되는 경우에는 1-2년 후에 재평가를 하는 것이 권고되며, 부득이 현시점에서 평가를 해야 하는 경우, 변화의 가능성과 정도를 판단하여 함께 기술하도록 한다.

• 진료 중 수행한 검사의 결과를 기반으로 환자의 상태를 판정한다.

• 필수 검사 (배뇨기능장애가 있고, 이에 대한 치료가 필요한 상황이라면 반드시, 아래의 검사를 포함하도록 한다.)

- 검사, 혈액검사, 요역동학검사

이 외에 필요한 경우 배뇨방광요도조영술, 신장 및 방광 초음파검사 (혹은 전산화단층촬영), 방광요도내시경, 직장수지검사 및 전립선초음파 등의 검사를 추가로 시행하여 판정의 근거로 삼는다.

노동력상실율

• 맥브라이드 노동능력상실평가표의 “비뇨기생식계의 손상과 질병”

개호 여부

• 일반적으로 개호 내용에는 몇 명분의 인력 혹은 몇 시간의 개호가 필요한지 기술하게 되며, 필요한 개호인이 개호 전문가 혹은 보통 성인남녀인지도 필요하면 기술한다.

• 방광기능장애의 경우 대부분 도뇨관 삽입 및 교체 그리고 청결간헐적도뇨의 여부에 따라 개호의 필요 유무가 달라질 수 있으며, 또한 개인의 활동능력에 따라 개호 필요유무를 기술하는 것이 필요하다.

진료비 추정서 작성

• 방광기능장애 환자의 경우 도뇨관 유치 및 청결간헐적도뇨로 인해 치료가 지속되는 경우가 많아 향후 진료비를 추정하는데 있어 도뇨관 및 청결간헐적도뇨 등의 진료비가 포함되어야 하며, 그 외 정기적인 진찰 및 검사, 감염 등 예상되는 합병증에 대한 치료 비용 또한 포함되어야 한다. 가정 간호사의 도움을 필요로 하는 경우, 방문 및 시술에 필요한 비용을 함께 포함한다.

a. 정기 검사: 환자의 상태를 평가하는데 필요하다고 판단되는 항목을 포함

① 요검사, 혈액검사(일반혈액, 전해질, 일반화학(크레아티닌 포함)), 신장 및 방광 초음파검사, 배뇨방광요도조영술, 요역동학검사 (요속검사, 잔뇨검사, 압력요류검사), 방광요도내시경, 신주사검사

b. 약물 비용

c. 시술 관련 비용

① CIC

② Suprapubic catheter

③ Foley catheter

d. 의료기관 내원 및 가정간호 방문을 고려하여 작성

e. 요실금, 요누출 등에 따른 필요 아이템 고려 (기저귀 등)

f. 장해 후 관찰기간 동안 환자가 겪은 합병증 종류, 빈도 등을 고려하여 향후 치료비 추청

① 신우신염, 전립선염, 급성/만성방광염 (간헐적 요로감염의 치료 진료비용 추정)

3.1.6 예시

• 배뇨기능장애

1) 엉치신경배뇨중추 상부의 손상에 의한 과활동성 신경인성방광

2) 엉치신경배뇨중추 손상에 의한 무반사성 신경인성방광

신 체 감 정 서

1. 원고의 부상 부위 와 정도는 어떠한지 (작성예시)

부상의 부위 및 정도는 ○○ 대학교 병원 과 △△ 병원 진단서, □□ 병원에서 시행한 검사 결과에 의거함.

- ○○년 ○월 ○일 교통사고 당시 제4번 흉추의 폐쇄성 골절 및 아탈구, 우 골반 중심성 골절 및 탈구, 우측 상완골 폐쇄성 과상부 골절, 횡격막 탈장, 늑골의 다발성 골절, 외상성 혈기흉, 복부 대동맥 손상 입었으며 상기 사고 이후, 제4번 흉추 이하의 척수 손상으로 인한 하반신 마비와 요실금, 배뇨 장애 발생하였음. ○○년 ○월 ○일 □□ 병원에서 시행한 배설성 방광요관 조영술에서 방광 요관 역류는 없으나 방광벽의 비후, 배뇨 후 다량의 잔뇨 (배뇨량＜잔뇨량) 남는 양상 보였으며 신장 및 방광 초음파 검사에서 방광 게실 및 양측 신장의 수신증 확인되었음. ○○년 ○월 ○일 시행한 요역동학 검사 결과 방광의 유순도가 저하되었으며 방광을 채웠을 때 요의를 전혀 느끼지 못하는 상태임.

2. 원고의 치료내용 및 경과에 대하여

피감정인은 ○○년 ○월 ○일 발생한 교통사고로 ○○병원에서 제4-5흉추간 후궁판 절제술 및 골편제거술, 흉추 3-4-5-6번 후방 유합술 시행 받았고 ○○년 ○월 ○일 우측 상완골 개방정복과 내부 고정술 시행 후 상병에 대한 포괄적 재활 치료를 받음. ○○년 ○월 ○일 △△ 병원으로 전원하여 물리치료, 작업치료, 특수재활치료, 전기치료 등을 받았고 ○○년 ○월 ○일 ◇◇ 재활전문병원으로 전원하여 지속적인 재활 치료 중이며 하반신 마비와 배뇨장애 (요실금 및 배뇨감각마비)에 대하여 ○○년 ○월 ○일 신체 감정 위해 □□ 병원 내원함.

3. 원고의 현재 증상은 어떠하며 , 현재의 증상이 위 사고로 인한 것인지 여부

비뇨기과적으로 방광 충만감이나 요의를 전혀 느끼지 못하며 자가 배뇨를 할 수 없어 일정시간 간격으로 청결 도뇨관을 이용한 자가 도뇨(또는 소변줄 유치)를 하고 있으며 자가 도뇨 사이에 간헐적인 요실금 증상을 호소하고 있음. 과거 의료기록에서 상기 증상이 없었던 것으로 미루어 현재의 비뇨기과적 증상은 위 사고로 인해 발생한 것으로 추정됨.

4. 치료가 종결되었는지 여부

치료는 종결되지 않았음. (향후 3개월 마다 추적 관찰을 요함.)

5. 원고에게 후유장애는 있는 지 여부와 후유장애가 있다면 맥브라이드표 장애표에 의한 노동능력상실율은 어떠한지 (%로 표시)

이 사고 이후 원고에게 발생한 신경인성 방광은 영구적인 후유증이며 방광의 유순도 저하 및 요의를 느끼지 못하는 증상으로 정상적인 자가 배뇨가 되지 않아 청결 간헐적 자가 도뇨를 기대 여명 동안 지속 해야 함.

이 후유 장애는 맥브라이드 노동능력상실평가표의 비뇨생식기계의 손상와 질환 II(방광)-A2 “감염, 방광내 결석, 배뇨시 빈번한 통증, 간헐적인 휴무를 요하는 것” 에 상응한다고 볼 수 있으며 사고 이전 원고의 직업이 용접공이었으므로 노동능력 상실율은 20%에 해당함.

6. 향후 치료비에 대하여

가. 원고에게 여명 기간 동안 상태 악화 방지를 위한 향후 치료가 필요한지 여부와 필요하다면 그 치료의 내용, 치료기간 및 소요치료비 예상액은 어떠한 지 (대학병원 일반수 기준, 월소요액 기준) 필요하다면 그 치료의 내용과 치료시기 및 기간, 치료비 예상액(치료비 산출 근거 명시)

비뇨기과적 증상에 대한 치료는 종결되지 않았으며 향후 3개월 마다 추적 관찰 및 치료 필요함.

피감정인은 현재 하루 5-6회 카테타를 사용하고 있고, 2일에 한번 좌약을 투입 후 배변을 보고 있음. 또한 대소변에 대한 기저귀가 필요한 상태임.

피감정인에게 여명기간 동안 위와 같은 치료가 필요함. 원고의 현재 나이는 52세 기준으로 기대여명 34.05년임. (2012년 통계청 완전생명표자료- 해당년 통계청 생명표 참조하여 수정)

1-A> 청결 간헐적 도뇨(CIC) 지속 시에 발생 비용 (병원을 임의로 선정하여 산정하였음)

1) 배뇨장애 치료를 위한 청결간헐적도뇨

3개월 마다 외래 방문 재진료: 15,664원 × 4회 × 34.05년 = 2,133,436원

청결간헐적도뇨 재료대 및 관리비용 (1개월 마다 교체)

1. CIC 카테터 1개/ 1개월 × 40,000원 × 12개월 = 480,000 원

2. 소독약 1통/3개월 x 5,000원 × 4 = 20,000 원

3. 멸균장갑 1통/1개월 × 10,000원/1통 × 12개월 = 120,000원

4. 생리식염수 1.0병/1개월 × 1,260원 ×x 12개월 = 15,120원

5. 카테터 삽입용 젤리 5개/1개월 × 6,000원/개 × 12개월 = 360,000원

6. 성인용 기저귀 5장/1일 × 800원/장× 365일 = 1,460,000원

7. 물티슈 1통/1일 × 1,000원/1통 × 365일 = 365,000원

합계: 2,820,120원/년 × 34.05년 = 96,025,086원

2) 배뇨장애 치료를 위한 약물치료

항무스카린제 (1일 1개 복용)

1000원/개/일 × 365일/1년× 34.05년 = 12,428,250원

3) 요로감염의 간헐적 치료 (1년 중 30일로 가정하였을 때)

항생제 1,990원/개 * 1개/일 * 30일/년 * 34.05년 = 2,032,785원

소화제 266원/개 * 3개/일 * 30일/년 * 34.05년 = 815,157원

4) 좌약 비용

좌약 360원 × 15/개월 × 12개월 × 34.05년 = 2,206,440원

5) 기저귀 사용 비용

기저귀 1600원 (2장/일) × 365일 × 34.05년 = 19,885,200원

총예상발생비용: 1) + 2) + 3) + 4) + 5) = 135,526,354원

1-B> 치골상부 방광루 도뇨관 삽입 & 교체 시 발생비용.

1) 일반외래 진료 및 치골상부 방광루 도뇨관 교체*

3개월마다 외래 방문 재진료: 15,664원 × 4회 × 34.05년 = 2,133,436원

1개월마다 가정간호 기본방문 & 교통비: (44,600 + 10,000)원 × 12회 × 34.05년 = 4,130,600원

1개월마다 도뇨관 교체: (5,320 + 5,000)원 × 12회 × 34.05년 = 4,216,752원

소독액: 5,000원 × 12개월 × 34.05년 = 2,043,000원

• (병원을 임의로 선정하여 산정하였음, 작성 당시 수가 기준 참고하여 산정할 것.)

일반 외래 재진료: 15,664원

Foley catheter: 5,320원

Foley catheter holder: 5,000원

소독액: 5,000원

2) 요로감염의 간헐적 치료 (1년 중 30일로 가정하였을 때)

항생제 1,990원/개 * 1개/일 * 30일/년 * 34.05년 = 2,032,785원

소화제 266원/개 * 3개/일 * 30일/년 * 34.05년 = 815,157원

3) 좌약 비용

좌약 360원 × 15/개월 × 12개월 × 34.05년 = 2,206,440원

4) 기저귀 사용 비용

기저귀 1600원 (2장/일) × 365일 × 34.05년 = 19,885원

총 예상 발생비용: 1) + 2) + 3) + 4) = 17,598,055원

나. 신경외과 향후 치료비에 대하여 - 신경외과 신체 감정서 참고

다. 비뇨기과 향후 치료비에 대하여

1) 합병증 예방을 위하여 신우 조영술, 방광 조영술, 근전도 검사 등 각종검사가 필요한 지 여부와 필요하다면 여명 기간 동안 년간 소요된 비용은 얼마나 되는지 여부 (입원비용포함)신장방광 검사를 위한 초음파(1회/년), 역류 검사를 위한 배설성 방광요관조영술(1회/3년), 신기능 검사를 위한 핵의학 검사(1회/3년), 방광기능 검사를 위한 요역동학 검사(1회/3년)및 혈청검사(일반혈청검사, 전해질검사, 크레아티닌검사, 2회/년) 및 소변검사가 필요하며 이에 따른 발생 추정 비용은 다음과 같다.

- 초음파 검사 비용 (1회/년): 141,000원 × 34.05년 = 4,801,050원

- 배설성 방광요관조영술(VCUG) (1회/3년): 210,509원 × 34.05년 × 1회/3년=2,389,277원

- 신기능 검사(DMSA): 137,119원 × 34.05년 × 1회/3년 = 1,556,300원

- 요역동학검사(UDS) (1회/3년): 298,050원 × 34.05년 × 1회/3년 = 3,382,867원

- 혈청검사 및 소변검사: 41,990원 × 2회/년 × 34.05년 = 2,859,519원

총 검사 비용: 14,989,013원

2) 피 감정인에게 여명기간 동안 비뇨기계 감염치료가 필요한 지 여부와 필요한 경우 그 비용은 년간 얼마인지

요로 감염으로 입원 치료 시 평균 치료 비용: 1,000,000원

1,000,000원× 1.8회/년* × 34.05년 = 61,290,000원

• 척수 손상 환자에서 연간 고열을 동반하는 비뇨기계 감염 빈도는 1.8회로 보고 되고 있다.

(참고 문헌 campell’s urology 9theditionpage297))

7. 피감정인에게 개호인이 필요한 지 여부와 개호기간과 개호 비용은 어떠한 지. 특히 피감정인에게 하루 24시간 성인 2인의 상시 개호가 필요한 지 여부와 필요하다면 그 사유.

비뇨기과적으로 피감정인에게 개호인은 필요치 않음.

8. 피감정인에게 특수 전동 휠체어(척추 측만증 방지를 위하여), 목욕의자, 에어메트리스, 침대 등 보조구가 필요한지 여부와 필요하다면 그 소요개수, 개당 단기 및 수명은 어떠한 지 여부

비뇨기과 적으로 해당 사항 없음.

9. 피감정인은 이 사건 사고로 인한 사지마비 강직 상태로 재활치료와 현 상태 유지, 이동 등을 위하여 전동 휠체어, 전동상하지운동기(모토메드), 전동 기립훈련기 등이 반드시 필요한 것인지 여부

비뇨기과적으로 해당 사항 없음

10.위의 상해가 피감정인의 평균수명에 영향이 있는 지 여부와 있다면 예상되는 여명의 단축기간 (감정일 기준으로 잔여 여명기간을 산정하여 주시기 바랍니다.)

신경인성 방광으로 인한 배뇨장애의 합병증으로 방광요관역류, 상부요로감염 등이 발생하는 경우가 아니라면 비뇨기과적으로 피감정인의 평균여명에는 큰 영향이 없을 것으로 생각됨. 만약 신경인성 방광 합병증으로 상부요로 손상이 발생한다면 그 정도에 대한 평가 후 평균여명과의 관련여부를 평가해야 될 것으로 생각됨. 현재 상태에서 여명 단축의 객관적인 기간을 측정할 학술적 근거는 없음.

신 체 감 정 서

1. 피감정인이 ○○.○.○ 자 입은 상해에 관하여,

가. 피감정인의 병력 및 치료 경과 (예시)

○○년 ○월 ○일 교통사고로 인해 제3-4,4-5,5-6 경추간 추간판 탈출증과 제 3-4 요추간 추간판 탈출증 발생하여 상하지의 위약, 저림증상, 방사통 등의 증상 발생함. 사고 이후 2개월 뒤부터 요의를 잘 느끼지 못하고 배뇨 불편감 등의 배뇨장애 동반됨.

○○년 ○월 ○일~ ○월 ○일: ○○ 병원 입원하여 보존적인 치료 받음.

○○년 ○월 ○일~○월 ○일: △△ 병원 전원하여 2009.2.○ 제6-7 경추간 인공디스크 수술 받고 보존적인 재활 치료 받음.

○○년 ○월 ○일~○월 ○일: □□ 정형외과의원에 전원하여 보존적인 치료 받음.

○○년 ○월 ○일~ ◇◇ 병원 비뇨기과에서 외래 치료 중임.

○○년 ○월 ○일상기사고이후발생한비뇨기과증상의신체감정위해○○병원 비뇨기과외래 내원하여 요역동학 검사 시행함.

나. 이 사건 사고 전 비뇨기과적 기왕증의 유무 및 그 내용

(제출된 ○○년 ○○ 병원 의무기록 및 건강 보험 요양급여 내역을 참조함.)

이 사건 사고 이전인 ○○년 ○○ 병원 입원 당시 의무기록에 배뇨 장애와 관련된 증상을 호소한 기록이 없으며 제출된 건강 보험 요양 급여 내역을 확인한 결과 비뇨기과와 관련하여 치료 받은 병력이 없는 것으로 미루어 볼 때 이 사건 사고 이전에 비뇨기과적 기왕증은 없었던 것으로 추정 됩니다.

2. 피감정인의 현 증상

가. 자각증상의 내용, 특히 심리적 요인에 의한 증상이 내포되었다면 그 내용

비뇨기과적으로 방광내 소변 양에 관계없이 빈번하게 요의를 느끼나 자발적으로 배뇨가 되지 않아 화장실 변기에 앉아 손으로 아랫배를 누르면서 복압을 이용하여 배뇨하고 있음. 배뇨 이후 잔뇨가 남는 양상이며 빈번하게 요실금이 동반됨.

나. 타각 증상의 내용. (이학적 검사 결과)

요역동학 검사에서 방광을 채웠음에도 배뇨근의 수축이 없는 양상을 보였으며 신경인성방광 (neurogenic bladder)중 배뇨근 무반사 소견을 보임. 따라서 배뇨를 위해 일정 시간간격의 청결 간헐적 도뇨가 필요함.

다. 위 비뇨기과적 증상이 이 사건 사고로 인하여 발생한 증상인지, 기왕증과 합하여 생긴

증상인지. 상기 비뇨기과적 증상은 이 사건 사고 발생 이후 2개월 뒤에 발생한 것으로 미루어 볼 때 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 생각됨.

라. 치료가 종결된 여부, 피감정인은 배뇨장해에 대하여 방광 기능검사 상 방광의 수축기능

상실이라는 소견을 받았으며, 약물 및 배를 압박하는 복압으로 소변을 처리하고 있으나 항시 잔뇨감이 있고 일정 시간이 경과하면 소변이 흘러 속옷에 지리는 증상을 호소하고 있는 바, 향후 치료가 계속 필요하다면 그 치료의 내용, 치료 시간 및 기간, 소요 치료비 예상액, 투약이 필요한 경우 약품의 종류 및 그 가액, 증상의 악화 및 예방을 위한 검사의 종류 및 비용, 수술의 필요성이 있는 경우 그 비용을 기재하여 주시기 바랍니다. (귀원의 일반외래환자 적용수가)

향후 배뇨 장애에 대하여 일정 시간 간격으로 청결 간헐적 도뇨 또는 복압을 이용한 배뇨가 필요하며 요실금에 대한 약물 치료 및 방광 기능에 대한 평가가 정기적으로 필요함.

환자의 현재 나이는 35.6세로 기대여명 43.95년이다. (2012년 통계청 생명표자료 기준, - 해당 년 통계청 생명표 참조하여 수정)

• 본원에서의 해당 진료비는 아래와 같습니다.

외래 재진료(비특진): 15,664원

청결간헐적도뇨 재료비용: 40,000원

요역동학검사: 298,050원, 혈청검사 및 소변검사: 41,990원

배뇨장애 치료를 위한 약물: 알파수용체차단제: 1,000원/개

1) 배뇨장애 치료를 위한 청결 간헐적 도뇨 지속 시 발생비용 (1개월 마다 교체);

1. CIC 카테터 1개/ 1개월 x 40,000원 × 12개월 = 480,000 원

2. 소독약 1통/3개월 × 5,000원 × 4 = 20,000 원

3. 멸균장갑 1통/1개월 × 10,000원/1통 × 12개월 = 120,000원

4. 생리식염수 1.0병/1개월 × 1,260원 × 12개월 = 15,120원

5. 카테터 삽입용 젤리 5개/1개월 × 6,000원/개 × 12개월 = 360,000원

6. 성인용 기저귀 5장/1일 × 800원/장 × 365일 = 1,460,000원

7. 물티슈 1통/1일 × 1,000원/1통 × 365일 = 365,000원

총액 2,820,120원/년 × 43.95년 = 123,944,274원

2) 3개월 마다 외래 방문 재진료:

15,664원 × 4회/1년 × 43.95년 = 2,753,731원

3) 6개월 간격으로 혈청검사 및 소변검사 시행:

41,990원 × 2회/년 × 43.95년 = 3,690,921원

4) 3년 간격으로 요역동학검사 시행 시

298,050원 × 1회/3년 × 43.95년 = 4,366,432원

5) 배뇨장애 치료를 위한 약물치료

1,000원/개/일 × 365일/1년× 43.95년 = 16,041,750원

총치료예상비:

1> 복압을이용한배뇨를지속할경우: 2) + 3) + 4) + 5) = 26,852,834원

2> 청결 간헐적 도뇨를 시행할 경우: 1) + 2) + 3) + 4) + 5) = 150,797,108원

3. 후유증

가. 피감정인이 과거,장래의 모든 치료를 받은 후 후유증은 영구적인지 한시적인지 여부, 영구적인 후유증의 구체적 내용 또는 한시적인 경우 그 개선 가능한 조치의 내용, 기간과 비용.

이 사고 이후 피감정인에게 발생한 배뇨근 무반사 신경인성 방광은 영구적인 후유증이며 정상적인 자가 배뇨가 되지 않아 청결 간헐적 자가 도뇨 또는 복압을 이용한 배뇨를 일정 시간 간격으로 지속해야 함.

나. 후유증은 평균 여명에 영향을 미치는지 영향이 있다면 예상 여명기간 또는 예상여명 단축기간 및 그 근거자료

비뇨기과적 후유증은 평균 여명에 영향을 미치지 않음.

다. 기왕증이 있었다면 이것이 위 후유증에 미치는 영향과 기여도는 몇 %인지.

비뇨기과적 기왕증은 없음.

4. 피감정인에게 보조구, 재활용구가 필요한지. 필요하다면 그 기간,종류,개수 및 단가, 수명 등

비뇨기과적으로 해당 사항 없음.

5. 피감정인은 이건 사고로 입은 비뇨기과적 상해 및 증상의 장도에 비추어 이 치료기간에 필요하였을 것으로 에상되는 개호인의 수 및 적정기간과 향후 장래에 개호인이 필요한지 여부 및 예상되는 개호인의 수 및 적정기간.

비뇨기과적으로 개호인은 필요하지 않음.

6. 노동능력의 상실 여부

가. 예상되는 치료를 종결한 뒤에도 피감정인에게 위 후유증으로 정신 또는 신체적 장애로 노동능력의감퇴가예상되는지여부

비뇨기과적으로 신경인성 방광에 의한 노동 능력 감퇴가 예상됨.

나. 현재 피감정인은 방광의 수축기능 상실로 인하여 복압 및 약물을 이용한 배뇨와 잔뇨감 및 요실금 증상을 호소하고 있는 바, 이와 같은 점을 감안할 때 위 신체장애는 맥브라이드 노동능력 상실평가표 (테이블 14,15)의 어느항목 (맥브라이드 노동능력 상실 평가표에 해당항목이 없는 경우에는 A.M.A 장해 평가법 제 5판의 항목)에 해당하는 것이며, 이에 대한 직업,연령에 따른 조정수치등을 감안하시고 복합장애는 각 전문별로 평가된 노동능력 상실률을 표시해주시기 바랍니다.

맥브라이드 노동능력상실평가표의 II-A-2 부문의 감염, 요사, 빈번한 통증을 동반한 배뇨, 간헐적인 휴무를 요하는 것에 해당함.

다. 피감정인의 위 장애는 옥내 근로자 또는 옥외 근로자로 종사하는 경우 각각 그에 대한 노동능력상실정도는몇 %인지

- 옥내 근로자: 15%

- 옥외 근로자: 20%

라. 피감정인이 일반도시 또는 농촌 일용 노동자로 종사하는 경우 그에 대한 노동능력 상실 정도는 몇 %인지.

- 일반도시 노동자: 20%

- 농촌 일용 노동자: 17%