방광내 보톡스 주입 및 ESWL 심사 사례 안내

- 2018년 1/4분기 심평원 요양급여비용 심사사례 공개 내용 중 보톡스 방광내 주사 요법 및 ESWL에 대한 내용 안내

건강보험심사평가원에서 「심사사례 공개 심의위원회」 심의를 거쳐 공개한 2018년 1/4분기 요양급여비용 심사사례 중 비뇨의학과 관련 보톡스 방광내 주사 치료 및 ESWL 관련 내용을 정리해서 알려드립니다.

1. 보톡스주 심사 사례 (4사례)

보톡스 관련 4사례 중 1건은 인정되었고 3건은 조정 결정되었습니다.

현재 보톡스주의 용량은 과민성방광 및 신경인성 배뇨근 과활동성에서 각각 100단위, 200단위로 허가된 상태입니다. 1건은 이 용량을 준수하지 않아서 조정되었습니다.

다른 1건은 평가 및 진료 과정에서 배뇨일지(72시간 배뇨양상 기능검사) 없이 OABSS 설문지만으로 환자 상태를 평가하여 조정되었습니다.

마지막 한 건은 14세 여아에서 시행한 건으로 허가사항(용법·용량:18세 이상 성인의 방광기능장애 등)이 문제가 되어 조정되었습니다.  

상기 내용 관련하여 평가 도구에 현재 배뇨일지만 반영되어 있는 급여 기준에 증상 설문지를 추가할 것을 이미 심평원에 요청한 상태이고, 2018년 3월 심평원에서 임상근거자료 등의 신중한 검토가 필요하여 회신이 다소 지연되고 있다는 공문 수신 상태입니다. 이 부분은 지속적으로 급여 기준 개선이 이뤄지도록 노력할 예정이며 해당 내용은 추후에 업데이트 할 예정입니다. 

다만, 소아 환자에서 보톡스 주사의 사용은 기존에 제출한 급여 기준 개선 요청안에 빠져 있었던 부분으로 신속하게 급여기준 개선 및 허가외 사용이 가능하도록 요청하겠습니다. 

2. ESWL 심사사례

체외충격파쇄석술 관련 조정 내용은 잘 알려진 것처럼 1회 치료 후 적어도 1-2주간의 경과를 지켜보게 되어있는 현행 기준을 지키지 않고 2-3일 간격으로 쇄석을 시행한 경우가 삭감 되었으며, Phlebolith 및 2-3mm 크기의 결석에 각각 ESWL 치료를 한 경우가 조정되었습니다.  

이 중 2-3mm 크기의 결석에 시행한 ESWL의 경우 방문 1일에 킨포인 및 염산페치딘으로 통증 조절한 후 귀가 후 통증으로 다음날 방문하여 염산페치딘 재투여 후 ESWL을 시행한 것으로 보입니다.

현재 기준에서 “반복적으로 진통제를 투여해도 통증 조절이 안되는 경우” 1차로 체외충격파새석술을 시행할 수 있도록 급여 기준이 정해져있습니다.

이 심사 사례는 해당 기준을 상당히 엄격하게 적용하여 첫 병원 방문 후에 통증 조절이 되어 귀가하였기에 통증 조절이 안 되는 경우로 보지 않은 것으로 심사를 한 것으로 보입니다.  

이에 따라 상기 기준을 이와 같은 심사 조정을 막기 위해서 “당일 반복적으로 진통제를 투여해도 통증 조절이 안 되는 경우”와 “수일 내에 반복적인 통증 재발로 인해 2회 이상 병원을 재방문하는 경우”로 좀 더 세분화를 검토할 필요가 있을 것으로 판단되며 이 사례는 보험위원회에서 검토하겠습니다.