불합리한 급여기준 개선을 위한 본학회 보험위원회의 활동

건강보험심사평가원 (이하 심평원)은 규제적 급여기준 전면 재검토를 발표하고, 심평원-전문가단체 급여 기준 개선 ‘워킹그룹’ 간담회를 개최하여 규제적 성격 급여기준 279 항목 (행위 194, 치료재료 85)을 3년(2013~2015년)에 걸쳐 개선을 추진해 왔다. 또한, 대한의사협회 (이하 의협)는 규제적 급여기준으로 관련단체 의견조회를 통해 3차례에 걸쳐 총 117항목을 제출한 바 있으며, 여러 학회의 의견 조회를 통해 총 36항목을 개선이 시급한 급여기준으로 작년에 심평원에 제출하였다.

이 36개 항목 중 ‘제9장 처치 및 수술료 등’에 속하는 행위는 총 17건이었고, 이 중에서 비뇨기과 수술 및 처치 관련 항목은 5건으로 각각 다음과 같다.

1. 경요도전립선절제술과 경요도방광종양절제술을 동시에 시행하는 경우 100% (주수술), 50% (부수술) 산정 급여하고 있는 것을 각각 100% 산정하도록 개선

2. 체외충격파쇄석술 적응증에서 4 mm 미만의 기준 삭제 또는 개선

3. 체외충격파쇄석술과 수술을 병행하게 되는 경우, 1-3회의 체외충격파쇄석술은 소정 점수의 50%로 산정하고, 3회를 초과하거나 결석의 크기나 위치의 변화가 없는 경우에는 체외충격파쇄석술에 소요된 electrode 재료비만 인정하는 기준의 개선

4. 요관경을 이용하여 양측 요관을 동시에 수술하는 경우 100% (주수술), 50% (부수술) 산정 급여하고 있는 것을 각각 100% 산정하도록 개선

5. 음부생식기 콘딜로마 치료 시 병변의 개수와 크기에 따라 추가 비용을 산정할 수 있는 급여 기준의 개선

이런 개선을 위한 학회의 노력이 모두 반영되고 있지는 않지만, 수술 전 시행한 체외충격파쇄석술 같은 경우 크기나 위치의 변화가 없는 경우에는 그 동안 재료비만 인정되던 것이, 작년부터는 1-3회까지는 치료 효과에 상관 없이 50% 비용을 받을 수 있도록 개선되는 일부 성과를 얻기도 하였다.

이후 작년 11월 보건복지부와 심평원은 보도자료를 통해 그 간 불만이 지속되어 온 건강보험 급여기준에 대해서 전면적인 개편 작업에 착수한다고 밝혔다. 이를 위해, 의약계 단체, 환자단체, 일반국민 등을 대상으로 건강보험 급여기준 중 개선이 필요한 사항을 작년12월까지 대대적으로 접수하기로 했으며, 의약계 단체, 환자단체, 소비자단체 등이 참여한 ‘급여기준 개선 실무협의체’를 구성·운영하여 현행 급여기준의 문제점과 원칙을 정립하고, 그 개선방안을 열린 자세로 함께 도출하기로 하였다. 이러한 결과를 바탕으로 2015년 상반기까지 급여기준 개선작업은 지속적으로 추진될 예정이며, 심평원의 경우 ‘공공기관 경영평가’에서 기존 건강보험 정책연구 실적이나 논문 게재건수로 평가했던 주요 적정지표가 2015년에는 구체적인 건강보험 급여기준 개선 건수로 변경되어 이런 급여기준 개선에 대한 노력은 심평원에서도 지속적으로 관심을 보일 것으로 전망된다.

이런 일들의 일환으로 작년 12월 말에 본 학회 보험위원회에서는 의협 및 심평원에 기존에 제출하였던 급여기준 개선안에 추가로 여러 안건들의 개선을 요구하였고, 2015년 1월 28일에는 제출한 여러 급여기준 개선안들에 대한 간담회를 심평원 및 의협관계자들과 함께 진행하였다.

급여기준 개선요청을 한 항목들은 시급한 개선으로 기존에 요청하였던 5가지 항목을 포함하여 의료행위 18건, 치료재료 3건, 약제관련 11건으로 총 32건이었고, 별도로 간질성방광염의 희귀-난치성 질환 산정특례 대상 포함도 요청하였다. 이 항목들 중 중요한 내용은 다음과 같다.

의료행위에서는 체외충격파쇄석술을 방광석에서도 사용할 수 있도록 적응증 추가를 요청하였고, 비뇨기과 의사만이 가능한 유도철선이나 방광내시경 등을 이용해서 도뇨관을 삽입하는 복잡 도뇨 행위에 대한 수가신설, 요역동학검사에서 판독 수가 신설 및 반영, 요루 및 자가도뇨법 그리고 배뇨일지에 대한 교육 수가 신설 등이 주된 내용이었다. 치료 재료에서는 주로 소아에 해당되는 선천성 신경인성방광 환자 외에도 성인 신경인성방광 환자들에서도 1회용 자가도뇨 카테터 사용의 급여인정을 요청하였으며, Lapra-ty 및 연성요관내시경에 사용되는 ureteral access sheath의 급여 인정 및 별도 보상을 건의하였다.

약제에서는 2013년부터 남성생식기 질환 전산심사 모니터링을 통해서 의학적 타당성 없이 질환 코드가 누락되거나 허가기준 외라는 이유만으로 삭감을 당했던 많은 약제에 대한 급여기준 개선을 요청하였고, 이에는 요로결석환자에서 tamsulosin과 같은 alpha-blocker의 사용, Levofloxacin의 단순요로감염사용, 신경인성 방광 환자에서 silodosin의 사용, 만성 전립선염에서 NSAIDs 및 eperisone HCl의 사용 등이 포함되어 있다. 또한, 현재 타과에서 무분별하게 처방되고 있는 전립선비대증 환자에서 5α-reductase inhibitor의 사용의 제한을 두기 위해 환자 문진시 전립선비대증 배뇨 증상이나 남성생식기 질환 증상, IPSS (International Prostate Symptom Score, 국제전립선증상점수) 8점 이상, PSA 검사치, DRE(Digital Rectal Examination, 직장수지검사) 소견 또는 TRUS (Trans Rectal Prostatic Ultrasound, 경직장전립선초음파) 등에 의한 전립선 크기 등과 소견들이 명시가 되어 있는 경우에만 약물투여 급여가 인정되도록 건의하였다. 그리고, 항암치료를 하는 거세저항성 전립선암에서도 LHRH analogues를 포함한 여러 항남성호르몬 제제의 투여가 가능하도록 급여 기준의 개선도 요청하였다.

이런 개선 건의안들을 가지고 1월 28일 심평원 및 의협관계자들과 진행하였던 간담회에서는 여러 안건들에 대해서 그 타당성에 대해서 심평원 담당자들을 설득하기 위해 토의를 진행하였고, 일부 긍정적인 반응을 얻었다. 가령, 학회에서 강하게 주장하고 있는 체외충격파쇄석술의 적응증에서 4 mm 기준의 삭제 같은 경우, 심평원의 경우 4 mm 기준이 삭제되는 경우 청구 건수의 급격한 증가나 체외충격파쇄석술의 오남용과 같은 우려가 있을 수 밖에는 없기 때문에, 4 mm 기준을 삭제하더라도 그런 일은 발생되지 않을 것이라는 점을 많은 시간을 할애하여 설명하였고, 4 mm 기준 삭제가 어려운 경우에는 세부 인정 기준 항목들에서 마약성 진통제 사용이 아닌 일반 진통제 사용이 필요한 경우로 변경하여 크기에 상관 없이 쇄석술이 가능하도록 검토해줄 것을 강하게 요청하였다.

위와 같이 보험위원회에서는 비뇨기과의 모든 회원들에게 공통의 이익이 될 수 있는 급여기준 개선을 위해서 2015년도에도 지속적으로 노력을 할 것이다. 물론, 위와 같은 개선 건의의 결과물이 나오기까지는 심평원, 보건복지부 그리고 의협과 같은 여러 기관들과의 협의나 동의가 필요하며, 의학적 타당성이 있어도 여러 가지 이유들 (행정적 이유, 의료비용문제, 타과의 견제 등)로 반영이 되지 않는 경우들도 많이 발생한다. 하지만, 학회 보험위원회에서는 이런 장애물들에 굽히지 않고 지속적으로 개선작업을 해나갈 것이다.

회원 여러분들도 지속적으로 관심을 가지고 필요한 추가 건의 사항 등을 보험위원회에 건의 해주기를 바라며 일부나마 성과가 나올 때 까지 인내하고 보험위원회 및 본 학회 업무에 적극적인 협조를 당부하는 바 이다.