비뇨기과 영역의 초음파검사 보험급여기준

보험 급여기준

- 초음파검사는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 급여대상으로 정한 경우에만 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임

- 비뇨기과 영역에서 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 치료 전 1회, 치료 후 1회이후의 추적검사 매1년마다 2회 급여 인정 됨.

- 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 매1년마다 2회. 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정받도록 조치 되었음.

- 산정횟수

진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

수술후 (중재적시술 포함) 1개월 경과 후 1회

방사선 치료후 3개월 경과 후 1회

항암치료중 2-3주기간격

양성종양의 경우 매 1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 4년간

악성종양의 경우 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매 1년마다 1회씩

수술, 방사선, 항암치료등을 시행하지 않은 종양의 경우 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용

이외 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정, 새로운 병변이 발생되어 추가촬영한 경우에도 인정

- 2015년 9월 1일 부터는 4대중증질환 의증 환자, 즉 비뇨기과 부분은 비뇨기계 암의심 환자에서도 보험 적용됨

검토의견

- 비뇨기과 영역에서는 암환자 확진자에 한해 상기 산정 횟수는 보험 적용됨, 또한 2015년 9월 1일 부터는 비뇨기계 암 의심 환자에서도 R/O) 상병명으로 보험 적용됨

- 예를 들어 PSA 높거나 DRE 이상 소견 있는 경우 TRUS 보험 적용됨, renal mass에서도 신장초음파, scrotal mass에서도 음낭초음파 보험 적용 가능함, gross hematuria 등에서도 신장초음파, 방광초음파 보험 적용 가능함

- 4대중증질환 확진자 및 의증 환자에서 초음파 급여 확대 시행은 현재 예정중인 2017년 초음파 전면 급여화를 앞두고 시범 사업 성격으로 시행하는 부분도 있는것으로 판단되어 산정 횟수만 지키면 당분간은 삭감 가능성이 높지 않을 것으로 판단됨.

보험청구 Tip
향후 초음파 전면 급여화 이전까지는 현행 비뇨기계 암환자 및 의증 환자에서 초음파 급여는 시행 횟수만 적절하다면 대부분 인정 될것이며 삭감 가능성은 높지 않을것으로 판단됨.
오히려 적극적인 보험 적용 초음파 검사 및 청구를 하는 것이 비뇨기과 영역의 초음파 검사의 중요성 및 검사 건수에 대한 공감대를 이끌어 내는데 도움이 될것으로 판단됨