상해진단서
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상해진단서는 의료법 시행규칙 제9조 (진단서의 기재 사항) 제2항에 상해 (傷害)로 인한 것인 경우에는 별지 제5호의3 서식에 따라 추가 사항을 기재하도록 한 것에 근거가 있다.
상해 (傷害)와 손상 (損傷)
상해는 손상의 법률적 개념이고, 사전적 의미는 ‘다치게 하여 해를 입힘’이다. 상해진단서는 단순히 의학적으로 손상을 증명하는 ‘손상진단서’가 아니라, 법률적으로 상해를 증명하는 문서다. 만약 환자가 다른 사람과 다투다가 팔이 골절됐으며, 상대편을 고발하기 위하여 진단서가 필요하다면 상해진단서를 요구한다. 의사는 진단서를 교부할지 상해진단서를 교부할지는 오로지 환자의 요구에 따른다.
기재 내용
상해의 원인 또는 추정되는 상해의 원인
- 의사가 상해의 원인을 알 수 있으면 그렇게 기재하지만 대개는 환자가 말하는 대로 기재한다. 그렇다면 상해의 원인을 기재하고 “(환자의 진술에 의함)”을 덧붙이거나 진료기록에 진술을 기록해야 한다. 상해의 원인을 알 수 없으면 굳이 기재하지 않고 빈 칸으로 두거나 “알 수 없음”이라고 기재한다.
상해의 부위 및 정도
- 다친 부위와 정도 (상태)를 사실대로 기록한다. 필요하다면 사진을 여러 각도로 찍어 의무기록에 첨부하는 것이 좋다.
치료기간
- 상해진단서를 발급 받는 환자는 대개 치료기간에 관심을 둔다. 치료기간은 의사가 적극적으로 지식, 기술, 의약품이나 시설을 사용하여 환자를 손상을 입기 전 상태로 회복하도록 하거나 적어도 병적인 상태로 고정되도록 하는 데 걸리는 시간이며 이른바 가료 (加療)기간과 같다. 같은 손상일지라도 치료 방법에 따라 치료 기간이 다르고 환자의 나이나 신체 상태에 따라 치료 기간은 다를 수밖에 없다. 그런데도 현실은 상해진단서로 손상의 경중을 평가하려는 요구가 크다. 서로 다른 요구를 절충한 방법이 현재의 진단서 작성 지침에 있는 바와 같은 “상해진단서 작성을 위한 각 상병별 치료 기간”이다(표 2). 예를 들어 음낭을 발로 맞아서 응급실에 방문한 환자가 고환파열이 진단되었다면, 치료기간이 4주라고 표기한다. 치료 기간의 시점 (始點)은 손상을 받은 날을 기준으로 한다.
표 2. 상해진단서 작성을 위한 비뇨기과 각 상병별 치료 기간
| 부위 | 상병명 | 상병번호 | 치료기간 |
|---|---|---|---|
| 콩팥 (신장) | 콩팥 손상 (renal injury) | S37.0 | |
| 1) 콩팥타박상 (renal contusion) | 2 | ||
| 2) 콩팥파열 혹은 찢긴상처 (경증: renal rupture or laceration) | 3 | ||
| 3) 콩팥파열 혹은 찢긴상처 (중등도 이상) | 4 | ||
| 4) 콩팥파열 혹은 찢긴상처 (후 유증으로 요관협착, 콩팥위 축 등 동반) | 4 | ||
| 요관 | 요관손상 (ureteral injury) | S37.1 | |
| 1) 요관 절단 (ureteral severance or transection) | 4 | ||
| 2) 요관 주위혈종 (periureteral or paraureteral hematoma) | 4 | ||
| 3) 요관 주위혈종 (요관협착 동반시) | 4 | ||
| 방광 | 방광 손상 (baldder injury) | S37.2 | |
| 1) 방광 찢긴상처 (미파열): baldder laceration) | 3 | ||
| 2) 방광 파열 (bladder rupture) | 4 | ||
| 요도 | 요도 손상 (urethral injury) | S37.3 | |
| 1) 막 요도 파열 (membranous urethral rupture) (골반 골절 동반) | 16 | ||
| 2) 망울 (팽대부) 요도 파열 (bulbous urethral rupture)
- 경증 - 두덩뼈위 방광창냄술시 |
4
16 | ||
| 3) 요도 협착을 합병증으로 초래하는 경우 | 16 | ||
| 음경 | 음경 손상 (penile injury) | S39.9 | |
| 1)일반적인 음경피부떼임 (박리창, penile skin avulsion) | 3 | ||
| 2) 음경피부떼임 및 음낭 피부 결손 (penile skin avulsion+ loss of scrotal skin) | 8 | ||
| 3) 음경 절단 (penile transection) | S38.2 | 4 | |
| 고환 | 고환 손상 (testicular injury) | S39.9 | |
| 1) 고환 타박상 (testicular contusion) | S30.2 | 2 | |
| 고환 | 2) 고환 타박상 (음낭 혈종합병시) (scrotal hematoma) | S30.2 | 3 |
| 3) 고환 파열 (testicular rupture) | S31.3 | 4 | |
| 음낭 | 1) 일반적인 피부떼임 (avulsion of scrotal skin) | S31.3 | 3 |
| 2) 음낭피부떼임 및 음낭 피부 결손 (avulsion of scrotal + loss of scrotal skin) | 8 | ||
| 음낭 | 1) 일반적인 피부떼 임(avulsion of scrotal skin) | S31.3 | 3 |
| 2) 음낭피부떼임 및 음낭 피부 결손 (avulsion of scrotal + loss of scrotal skin) | 8 |
※ 합병증 동반 시 합병에 따른 추가 진단할 수 있다.
입원의 필요 여부
- 입원 여부를 결정할 절대적인 기준은 없다. 다만 다음과 같은 조건이라면 입원 하여 치료를 받는 것이 원칙이다.
- 환자의 상병 (傷病) 상태가 중하여 거동하기 어려운 경우
- 환자에게 적극적이고 전문적인 진료 (예; 수술)를 수시로 해야 하는 경우:
- 환자를 지속적으로 관찰하여야 하는 경우
- 감염의 위험이나 자살의 가능성으로부터 환자를 보호하거나, 반대로 전염병을 퍼뜨리거나 다른 사람을 해칠 위험이 있어서 격리하는 경우
- 환자에게 절대적으로 안정이 필요한 경우
- 의료 현장에서 (어떤 원인으로든) 환자가 입원을 원하고, 입원실에 여유가 없는 등의 특별한 사정이 없다면 입원을 허락한다.
- 입원 여부를 결정할 절대적인 기준은 없다. 다만 다음과 같은 조건이라면 입원 하여 치료를 받는 것이 원칙이다.
외과적 수술 여부
- 수술은 기구를 사용하여 질병이나 손상 때문에 환자에게 생긴 병적 상태를 조사하거나 치료하는 조치 (措置, technique)며, 신체의 기능이나 모양을 개선하거나 파열된 부분을 회복할 목적으로 시행한다. 구체적으로는 의사가 수술 기구를 사용하여 환자의 조직이나 장기를 적출 (摘出), 절제 (切除) 또는 절단 (切斷)하는 행위다. 수술뿐 아니라 특별한 치료 방법을 적용해야 한다면, 그 내용을 기재할 수 있다.
합병증의 발생 가능 여부
- 일반적으로 상해진단서에서 사용하는 합병증 (合倂症, complication)이란 원래 손상이 원인이 되어 생긴 다른 질병을 의미한다. 후유증 (後遺症, sequela)은 치료가 끝난 뒤에도 원래 상병 때문에 남은 변형이나 기능장애를 말한다. 상해진단서에는 당해 상병 때문에 생길 가능성이 조금이라도 있는 합병증이나 후유증을 모두 기재하라는 취지는 아니고, 생길 가능성이 상당히 큰 합병증이나 후유증을 기재하는 것으로 충분하다.
통상 활동의 가능 여부
- 통상 활동이란 일상생활동작 (ADLs, activities of daily living)과 사회생활을 의미한다. 일상생활동작 가운데 가장 기본적인 것은 먹기, 목욕하기, 옷입기, 걷기, 배뇨-배변하기, 얼굴이나 몸 가꾸기 등을 의미한다. “격무를 피해야 함”이라거나 “수형생활을 영위하기 어려움” 등의 규범적인 판단을 하려면 매우 주의해야 한다. 특별한 사정이 없다면 규범적인 판단은 유보하는 것이 좋다.
식사의 가능 여부
- 의학적으로 판단하여 기재한다. “유동식을 권함”, “식사는 소량 자주 해야 함” 등을 기재할 수 있다.
상해에 대한 소견
- 특별히 손상의 원인을 확인하거나 추정할 수 있다면, 여러 손상이 있고 생긴 시기가 다르거나, 환자의 진술과 일치하지 않은 손상의 특징이 있거나 하는 등의 소견을 기재한다.
