성인의 비뇨생식기 감염
급성 감염이 의심되는 경우 즉시 비뇨생식기 원인을 찾아봐야 한다. 이 장에서는 고열을 일으키는 비뇨생식기 감염의 원발부위를 감별하는 과정부터 초기치료를 결정하는 과정까지를 기술하고자 한다.
고열이 동반된 요로생식기감염의 감별진단
대부분의 열성 요로생식기감염은 오염된 소변의 균이 혈류로 유입되어 균혈증을 일으키면서 발생된다. 증상이나 징후 관찰 및 소변 검사, 요배양검사등과 같이 비교적 간단한 검사도 진단에 도움이 된다. 소변검체를 관찰했을 때, 탁하다면 농뇨를 의심할 수 있고, 냄새가 난다면 감염을 의심해볼 수 있다. 소변 검사에서 백혈구 또는 nitrite 또는 알칼리성을 띄면 요로감염을 의심할 수 있다. 최근 비뇨의학과적 처치를 받은 적이 있다면 이는 요로성패혈증 위험요소이며 당뇨병은 합병요로감염(complicated UTI)의 위험요소다. 도뇨관 유치는 합병요로감염 및 요로성패혈증의 위험인자이다. 면역억제 환자는 요로감염에 쉽게 이환될 뿐만 아니라, 이것은 복잡요로감염 및 요로성패혈증의 위험요소이기도 하다. 임신도 상행요로감염의 위험요소이다. 신장 촉진에서 통증이 유발되면 신장감염을 시사하고 치골상부통은 전립선염을 암시한다. 고환의 종창, 및 압통은 부고환염고환염을 시사하고 직장수지검사에서 전립선압통은 전립선염을 시사한다.
| 열성 요로생식기 감염을 보이는 비뇨기질환 |
|---|
| 상부요로질환 |
| 급성신우신염(acute pyelonephritis)
만성신우신염(chronic pyelonephritis) 화농신장(pyonephrosis) 신농양(renal abscess) 신주위농양(peri-renal abscess) |
| 하부요로질환 |
| 급성전립선염(acute prostatitis)
급성부고환염(acute epididymitis) |
열성 요로생식기감염을 보이는 상부요로질환들은 급성신우신염, 만성신우신염, 화농신장, 신농양, 신주위농양 등으로 구분될 수 있다.
급성신우신염은 신실질을 침범하는 감염이다. 주로 방광출구폐색이나 방광유순도감소(신경인성방광)로 인해 높은 방광압을 보이는 경우, 일차성 또는 이차성 방광요관역류, 비뇨의학과적 내시경처치 등으로 인해 소변 내에 유입된 균이 상행성 감염을 일으키는 것이다. 당뇨병처럼 요로감염에 잘 이환되는 환자들은 신우신염 발생 위험도가 높다. 대개 고열, 옆구리통증, 구역, 구토 등과 같은 증상이 있고 신체검사에서 신장 또는 늑골척추각 압통, 복부팽만이 보인다. 때때로 복막염과 유사하게 복부 반동압통이 보이기도 한다. 소변에서 비정상적으로 증가된 백혈구가 관찰된다.
신우신염의 선행인자를 계속 지니고 있는 경우, 급성신우신염이 반복되어 만성신우신염으로 될 수 있는데, 신실질의 섬유화 진행으로 신기능이 점차 상실된다. 증상은 미미할 수 있고 열이 없을 수 있다. 신체검사 및 소변 검사에서 특이소견이 없을 수 있다. 양측성일 경우 만성신부전의 징후가 관찰된다.
요관결석 등의 폐색으로 인해 감염된 소변이 상부요로에 고이게 될 때, 이를 화농신장이라고 한다. 이때에는 압통을 동반한 신장의 종괴가 만져질 수 있다.
면역억제 또는 결핍 환자, 당뇨병환자, 투석환자에서 피부의 Staphylococcus aureus로부터 발생하는 세균혈증은 신피질에 미세농양을 형성할 수 있는데, 이들은 합쳐져서 하나 또는 두 개의 신농양을 만들 수 있다. 그러나 대부분의 신농양은 방광요관역류와 함께 E. coli에 의한 상행 요로감염으로 인해서 발생한다. 신체검사에서 신장 또는 늑골척추각 압통을 보인다.
신주위 농양은 대개 신농양이 터져서 신장 주위 공간으로 이동한 결과이다. 증상은 보통 무기력증, 전신권태, 미열 등을 보이며, 신체검사에서 신장종괴, 붉은 피부 돌출, 피부 누공 등이 관찰될 수 있다.
요로생식기 관련 발열 또는 요로성패혈증을 일으킬 수 있는 하부요로질환들에는 급성전립선염, 급성부고환염이 있다.
급성전립선염은 주로 그람음성균(특히 E. coli 및 Pseudomonas)에 의해 발생한다. 대부분 요도가 감염 전파의 주요 경로이다. 미생물들은 보통의 소변흐름에 역행하 여 전립선관으로 들어온다. 직장의 세균이 직접적으로 침윤하여 세균성전립선염이 발생할 수도 있다. 증상은 주로 고열, 오한, 치골상부통 또는 회음부통, 배뇨통으로 나타나고 직장수지검사에서 전립선의 종창, 열감, 압통을 보인다. 소변 검사에서 백혈구 양성이다. 급성세균성전립선염은 전립선농양을 만들 수 있으며, 직장수지검사에서 변동(fluctuation)이 관찰될 수 있다.
급성부고환염은 젊은 환자에서는 요도염과 관련된 경우가 있고 클라미디아나 임질 같은 성매개감염으로부터 발생할 수 있다. 40대 이상에서는 주로 전립선염이나 요로감염과 관련되는데, 전립선요도-사정관-정관 순으로 소변이 역류하여 발생되는 것으로 추정된다. 주변의 고환으로 염증이 파급되면 부고환고환염으로 일컫는다. 부고환의 종창, 심한 압통, 음낭의 발적이 보인다. 고환의 종창과 압통이 있을 수도 있다. 심한 경우 5%에서 고환농양이 발생한다. 고환농양이 발생하면 “변동”이 느껴진다. 때로는 주변피부와 누공이 형성되어 고름이 자연배출되기도 한다.
볼거리고환염은 가장 흔한 고환감염이다. 대개 볼거리(유행성이하선염) 징후가 보인 일주일 이후에 발생한다. 볼거리 환자의 약 25%에서 볼거리고환염이 나타날 수 있는데, 이후 불임은 드물지만 30%에서 이환된 고환의 위축이 나타날 수 있고 양측성일 경우 10% 정도에서 생식능력의 저하가 나타날 수 있다. 신체검사에서 부고환은 정상으로 촉지되고 고환의 종창, 압통만 보인다. 일반 소변 검사나 배양검사에서 특이소견이 보이지 않고 초음파에서 고환염 소견이 보인다. 볼거리 특이성 IgM검사가 50%정도의 민감도를 보이므로 IgG검사가 증상 소실 후에 4배 이상 감소하는 지를 확인하는 것으로 검사의 정확도를 높일 수 있다.
열성 요로생식기감염의 진단과 치료
과거력을 포함한 병력 청취, 신체검사, 소변 검사 및 요배양검사 그리고 초음파검사 등은 일차진료에서 필수적인 검사들이다. 신체검사는 외부생식기 검진, 직장수지검사(남성), 신장에 대한 신체검진(늑골척추각 타진)이 반드시 포함되어야 한다.
환자가 음낭의 종창 및 압통을 동반할 경우
가) 고환염전은 대개 열을 동반하지 않으나 젊은 환자에서는 반드시 감별되어야 한다.
나) 소변배양검사를 먼저 시행하는 것이 추천되지만, 그 결과가 나오기 전에 항생제 투여를 시작한다. 젊은 환자에서는 클라미디아 같은 성매개감염을 고려하여 항생 제를 선택해야 하고 나이가 많은 환자에서는 배뇨장애나 전립선비대증을 고려해야 한다. Fluoroquinolone 계열 항생제는 클라미디아에도 효과가 있고 요로생식기계 조 직침투력이 우수하고 광범위 항균력을 보이기 때문에 많이 사용한다. 다만 한국에서 fluoroquinolone 계열 항생제는 방광염이나 요도염과 같이 단순요로감염상병에 사용하는 경우 삭감이 발생될 수 있기 때문에 주의가 필요하다. 단 생식기감염에서는 사용이 무방하다. 항생제는 추정되는 질환에 따라 적절한 기간 투여한다. 젊은 환자에서 부고환관 폐색은 불임을 일으키므로 스테로이드제제 사용을 고려한다.
다) 치료에 반응이 있는 경우 고열 및 국소증상은 3~4일 이내에 호전된다. 부고환이 딱딱하고 커져있는 상태는 대개 1개월간 지속될 수 있다는 점을 설명해야 한다.
라) 3~4일 이상 고열이 지속되면 IM 또는 IV 항생제(3세대 cephalosporin계 항생제 ± aminoglycosides계 항생제)를 투여하고 농양 발생을 확인하기 위해 초음파 검 사를 다시 시행할 수 있다. 전신상태가 나쁘다면 상급기관으로 의뢰한다.
배뇨통, 빈뇨, 절박뇨 등을 호소하는 경우
가) 요검사에서 농뇨가 보이면 급성전립선염을 의심한다. 직장수지검사에서 전립선의 압통으로 질병 가능성을 확인할 수 있다. 이때 직장수지검사는 조심스럽게 시행해야하며, 검사의 이유에 대해 설명되어야 한다.
나) Fluoroquinolone 계열의 항생제가 초기 경험적, 경구용 항생제로 투여될 수 있다. NSAID가 진통의 목적으로 사용될 수 있다.
다) 2~3일 이내의 해열은 치료반응이 좋음을 뜻하며 2~3주간 치료가 계속되어야 한다.
라) 3~4일간 지속되는 열은 치료에 반응이 없음을 뜻하며 IM 또는 IV 항생제로 변경하거나 상급기관으로 의뢰한다.
신산통과 옆구리통증을 호소하는 경우
가) 방광염증상이 있고 소변 검사에서 백혈구가 검출되면 진단이 확실시 된다. 대부분은 급성신우신염으로 진단되지만 드물게는 화농신장, 신농양, 신주위농양의 가능성이 있으므로 초음파검사가 권유된다. 초음파검사에 상기 합병요로감염 소견이 있으면 상급기관으로 의뢰되어야 한다.
나) 당뇨, 임신, 최근 비뇨의학과 수술, 면역억제자, 신이식환자, 결석환자, 수신증, 고령 등 합병요로감염의 요소가 있는 경우에는 입원치료를 위해 상급기관으로 의뢰되어야 한다.
다) 합병요로감염이 아니면서 상태가 양호한 환자는 외래치료로 가능하다.
라) 소변 검사, 혈액 및 요배양검사와 동시에 즉각적으로 항생제 투여를 시작한다.
경구용 fluoroquinolone 계열 항생제의 최대용량이 효과적일 수 있으나, 한국 및 아시아에서 내성이 많이 보고되므로 사용 전에 반드시 배양검사를 시행하고 내성이 발견될 경우 항생제 변경이 필요하다. 최소 2주간의 치료가 필요하며, 3세대 cephalosporin 계 항생제 ± aminoglycosides계 항생제로 치료할 수도 있다.
마) 2~3일 내로 해열이 되면 2주간 항생제를 투여하고 소변배양은 반복적으로 시행 되어야 한다.
바) 2~3일 내로 해열이 되지 않거나 환자의 상태가 좋지 못하다고 판단되면 합병요로감염 가능성을 배제할 수 없기 때문에 상급기관으로 의뢰를 고려한다.
도뇨관이 삽입된 환자
가) 도뇨관은 발열의 원인이 될 수 있으며, 이를 삽입한 환자가 치골상부통, 옆구리 통증, 요도작열감 등의 증상을 호소하는 경우에는 요로감염을 의심해야 한다. 탁한 소변이 보일 경우 매우 가능성이 높다.
나) 소변배양을 한다. 이전 배양결과가 있다면 그 배양 결과에 맞게 항생제를 사용할 수 있으나,최근 예방적으로 사용되었던 항생제는 피해야 한다. 만약 도뇨관 교체시기가 일주일이 넘었다면 교체를 해야 한다.
다) 비특이적 세균에 감염된 경우가 많으므로 소변량이 적거나 전신상태가 불량하면 상급기관으로의 의뢰를 고려한다.
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