신장, 요관손상
급성 신기능 저하와 만성 신기능 저하의 감별
신기능의 평가는 수술 또는 치료로 악화나 호전의 가능성이 없는 경우에 시행한다.
신기능 저하가 있는 환자는 가장 먼저 급·만성의 감별이 필요하며, 이를 감별하는 데 있어 이전 신기능 검사 결과가 아주 중요하다. 이전 검사의 신기능과 현재의 신기능 검사 결과가 동일하다면 만성으로 평가하고, 갑자기 신기능이 악화되었다면 급성 경과로 판단하는 것이 일반적이다. 하지만 급·만성 신기능저하를 감별하는데 부득이하게 이전 신기능 검사 기록이 없는 경우에는 만성 신기능저하의 증거가 있는지를 찾아봐야 한다. 만성 신기능저하의 대표적인 소견으로는 빈혈, 신성골이영양증, 신경병증 등이 있으나 대부분 상당히 진행한 만성 신기능저하 (사구체여과율 ＜ 30mL/min/1.73m2)인 경우에 나타나며, 어떠한 경우에는 말기 신기능저하 (사구체여과율 ＜ 15mL/min/1.73m2)이 될 때까지 무증상인 경우도 있으므로 주의해야 한다. [Harrison 18th, p2302] 조영제를 사용하지 않는 복부 컴퓨터단층촬영 (non-enhanced computed tomography, nonenhaced CT)을 시행하여 신실질의 두께를 측정하여 정상보다 감소된 경우 만성으로 의심할 수 있다. 복부 CT에서 조영제 사용 후 신 실질의 조영이 많이 감소되어 있음은 신 혈류 감소 등으로 나타나는 소견으로서 신 손상을 의미하는 시사하는 경우가 많다. 하지만 이러한 소견이 신기능이 저하되어 있을 가능성이 높지만 독소와 찌꺼기를 걸러내지 못하는 정도의 심한 신기능 장애를 반드시 의미하지는 않는다. 방사선학적 소견은 신장의 크기가 감소되어 있는 경우 만성 신기능저하의 소견에 해당되지만, 일부의 신장 질환은 말기 신부전이 될 때까지 신장 크기 감소가 없는 경우도 있으므로 유의해야 한다.
• 급성 신부전
급성 신부전은 신장 자체에는 병변이 없으나 순환 혈액과 심박출량의 감소에 의하여 사구체 기능부전에서 비롯될 수 있으며, 폐쇄성 요로병변에 의해서 발생할 수 있다. 신질환에 의한 신부전은 급성 세뇨관괴사에 의한 경우가 60-70%이다. 급성 신부전이 발생한 환자의 약 60%는 수술 또는 외상에 의하여, 20-30%는 내과적 원인, 10%는 산부인과적 원인에 의하여 발생한다. 급성 신부전은 대개 10-14일 지속되며 짧게는 수일 길게는 수주간 지속된다. 임상증상으로는 소변량 감소 이외에 안면부종, 체중증가, 폐부종 등이 있으며, 혈중 BUN 및 크레아티닌 수치가 지속적으로 상승하고 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증, 고요산혈증 등이 나타나며 시간이 경과함에 따라 여러 증상이 나타난다. 급성 신부전의 치료는 교정가능한 원인 제거, 더이상의 신손상 예방, 소변량 증가에 역점을 둔다.
• 만성 신부전
만성 신부전은 신기능의 저하가 3개월 이상 지속되는 경우를 말하며, 주요 원인으로 당뇨, 만성사구체신염, 고혈압성 신경화증이 있다. 만성 신부전은 진행경과에 따라 4병기로 분류하는데, 제1기는 사구체여과율이 50%미만으로 임상증상도 전혀 없는 상태이며, 제2기는 사구체여과율이 25-50%, 제3기는 사구체여과율이 10-25%, 제4기는 사구체여과율이 5-10%로 전신장기에 중독증상을 나타내며 투석이나 신이식을 요하는 상태이다. 만성 신부전의 임상증상은 심혈관계, 소화기, 호흡기, 대사, 내분비 및 중추신경계 등의 전신 장기에서 나타나며 매우 다양한 증상 및 증후가 나타난다. 만성 신부전의 치료는 신부전을 악화시키는 요인들을 제거하고, 요독증에 의한 합병증을 치료하는 것이다. 말기로 진행한 경우 복막 혹은 혈액투석을 시행하고 신이식을 고려하여야 한다.
사구체여과율 (glomerular filteration rate) 구하기
24시간 소변 크레아티닌 청소율 (creatinine clearance)
아침 첫 소변을 버리고 다음 소변부터 수집하여 다음날 첫 소변까지 24시간을 모은 소변을 모두 모아서 냉장 보관하여 측정한다. 크레아티닌은 신장과 간에서 생합성되며 근수축 에너지로 사용되기 위해 크레아틴인산의 형태로 존재하다가 ATP에 의해 크레아티닌이 되어 신장을 통해 배출된다. 크레아티닌의 50%이상이 육류 섭취를 기반으로 하기 때문에 과도한 노년층, 심한 영양실조, 근골격 질환, 채식주의자, 하반신마비 또는 사지마비 환자에서 비정상적인 결과가 나올 수 있다. 일반적인 신기능의 정도를 평가하는 지표로 사용되고 있다.
Cockcroft-Gault formula [Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.]
성별, 나이, 체중 및 혈중 크레아티닌을 이용하여 사구체여과율을 계산하는 공식이다. 과도한 비만인 환자에서 신기능이 과대평가될 소지가 있다고 알려져 있다.
상수값:
남자: 1
여자: 0.85
Sex*((140-age)/(Crserum))*(weight/72)
MDRD formula [Levey et al. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70] [Levey et al. Ann Intern Med 2006; 145: 247-54]
미국에서 거주하는 1,628명의 만성신질환 환자를 대상으로 시행한 연구에서 구한 공식으로 1999년에 발표되고 2006년 표준화되었다. 최초로 계발된 공식이면서 예전에 가장 광범위하게 사구체여과율을 구하는데 사용되었으며 나이, 성별, 인종 및 혈중 크레아티닌 수치를 대입하여 사구체여과율을 계산하는 방법이다. 다만, 경계선상의 신기능을 가진 환자에서 신기능이 실제보다 좀 더 나쁘게 나올 수 있다는 단점이 있다.
수식:
175*Crserum-1.154*age-0.203*(0.742 if female)*(1.212 if african american)
방사성 동위원소를 이용하는 방법
방사선 동위원소인 Tc99m-MAG3 (mercaptoacetyltriglycine), Tc99m-DTPA(diethylenetriaminepentacetate) 혹은 EDTA (ethylele diamine tetraacetic acid)를 주입하여 신장기능을 평가하는 방법이다. 신생아, 신기능 저하자 혹은 요폐색이 의심되는 환자에서는 MAG3가 DTPA보다 유용하다는 보고가 있다. 이러한 방사선 동위원소를 이용한 신기능검사는 각 기관에 측정할 수 있는 기기를 보유하고 있어야 하며 촬영의 기법에 따라 신기능이 달라질 수 있다는 한계가 있다.
CKD-EPI [Ann Intern Med 2009;150:604-612]
인종, 성별 및 혈중 크레아티닌의 정도에 따라 공식이 약간 다르면서 복잡하나 최근 임상에서 가장 많이 사용되는 방법이다. 아래는 원래의 공식에서 국내 특성상 흑인을 제외한 백인과 기타인종에 대한 공식이다. 기존의 MDRD공식에 비해 계산된 사구체여과율(estimated GFR, eGFR)이 60mL/min/1.73m2인 경우 비슷하지만, eGFR이 60-120mL/min/1.73m2인 경우 MDRD공식보다 더 정확성을 보인다고 알려져 있다.
수식:
| 성별 | 혈중 크레아티닌 | 공식 |
|---|---|---|
| 여 | ≤0.7 | 144 ×(Crserum/0.7)-0.329 ×(0.993)Age |
| 여 | ＞0.7 | 144 ×(Crserum/0.7)-1.209 ×(0.993)Age |
| 남 | ≤0.9 | 141 ×(Crserum/0.9)-0.411 ×(0.993)Age |
| 남 | ＞0.9 | 141 ×(Crserum/0.9)-1.209 ×(0.993)Age |
Schwartz formula (소아) [Schwartz GJ, Gauthier B. J Pediatr 1985 Mar;106(3):522-6] [Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. J Pediatr 1984 Jun;104(6):849-54]
청소년기 이하의 환아에서 각 연령대비하여 상수값이 정해져 있으며 혈중 크레아티닌과 체중으로 사구체여과율을 계산한다.
상수값:
infant (low birth weight＜1 year): 0.33
infant (term＜1 year): 0.45
child or adolescent girl: 0.55
adolescent boy: 0.70
수식:
CcCl = (k*Ht)/Crserum
사구체여과율 사용시 주의사항
- 신장질환에 따른 장애의 정도는 사구체여과율, 신장이식 및 투석치료 등에 따른 환자의 현상태에 따라 인정하여야 한다.
- 혈중 크레아티닌을 이용하여 사구체여과율 공식 사용시 주의할 점은 모든 인구 집단에 다 정확히 적용할 수 없다는 점이다. 혈중 크레아티닌을 이용한 공식은 신기능이 안정적일 때만 유효하며 향후 신기능의 변화까지 충분히 예측할 수는 없다. 특히, 임산부, 심각한 심신허약 환자, 급성신부전 환자나 심한 근량 감소환자 혹은 심한 다이어트를 시행한 영양부족환자 등에서의 사용은 권장되지 않는다.
- 상병이 수술 또는 치료로 악화나 호전의 가능성이 있는 경우에는 향후 질환의 고정 및 안정성이 일구어졌을 때 장애등급을 판정하여야 한다. 다만, 그 질환이 고정되지 않았음에도 법정기한이 도달하여 장애등급을 판정해야하는 경우에는 그 이후 장애 정도의 경감을 고려할 수 있으며 이에 대해서는 재심사를 하여야 한다.
- 계산된 사구체여과율은 특정 연령, 인종, 성별 및 혈중 크레아티닌 수치의 환자에 대하여 가장 이상적인 사구체여과율의 중간값이지 특정 환자의 실제 사구체여과율과는 차이가 있을 수 있다는 것을 숙지하고 있어야 한다.
- 만성신부전증으로 3개월 이상 정기적 투석요법을 받고 있는 자는 1단계, 신장 이식 수술을 받은 자는 4단계로 인정하고, 이식신장의 기능이 감소될 경우에는 검사성적에 따라 다시 상위단계로 인정한다.
- 2단계에서 5단계의 신장장애 %는 판정의가 환자의 증상, 신체진찰 및 검사결과를 종합하여 심한 정도를 평가한다.
급성 및 만성 신기능저하의 평가 기준
급성 신기능저하는 현재 약 30여 가지의 정의가 통용되고 있지만 일반적으로 7일 이내에 갑작스럽게 시작된 신기능저하가 24시간이상 지속되는 것을 말한다. 현재 가장 일반적으로 사용되고 있는 급성 신기능저하의 기준은 RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD) criteria이다.[Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Palevsky P and the ADQI workgroup. Acute renal failuredefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204]
크게 GFR, 혈청 크레아티닌 수치와 소변량에 따라 “Risk, 위험”, “Injury, 손상”, “Failure, 부전”으로 나뉜다. “Risk, 위험”은 혈청 크레아티닌이 기저치보다 1.5배 증가하거나 GFR이 기저치보다 25% 이상 감소하고, 소변량이 6시간 동안 0.5mL/kg/hr 미만인 경우이다. “Injury, 손상”은 혈청 크레아티닌이 기저치보다 2배 증가하거나 GFR이 기저치보다 50% 이상 감소하고, 소변량이 12시간 동안 0.5mL/kg/hr 미만인 경우이다. “Failure, 부전”는 혈청 크레아티닌이 기저치보다 3배 증가하거나 4mg/dL 이상이거나, GFR이 기저치보다 75% 이상 감소, 소변량이 24시간 동안 0.3mL/kg/hr 미만 혹은 12시간 동안 무뇨 (＜ 100mL) 상태인 경우이다.
만성 신기능저하의 분류는 미국 NKF-KDOQI 분류를 일반적으로 이용한다.
| Stage | Description | GFR (mL/min/1.73m2) | Action* |
|---|---|---|---|
| 1 | Kidney damage with normal or ↑ GFR | ≥90 | Diagnosis and treatment, Treatment of comorbid conditions, Slowung progression, CVD risk reduction |
| 2 | Kidney damage with mild or ↓ GFR | 60-89 | Estimating progression |
| 3 | Moderate ↓ GFR | 30-59 | Evaluating and treating complications |
| 4 | Severe ↓ GFR | 15-29 | Preparation for kiddney replacement therapy |
| 5 | Kidney failure | ＜15 (or dialysis) | Replacement (if uremia present) |
Chronic kidney discase is defined as either kidney damage or GFR ＜60mL/min/1.73m2 for ≥3 months. kidney damage is defined as pathologic abnormalities or markers of damage, including abnormalities in blood or urine tests or imaging studies.
* Includes actions from preceding stages.
Abbreviartions: CVD, cordivascular disease
신기능의 추적관찰
예전에는 혈중 크레아티닌을 통한 검사로 신기능을 평가하였으나, 최근에는 cystatin-C를 이용한 검사가 많이 시행되고 있다. Cystatin-C는 120개의 아미노산으로 이루어진 분자량 13kDa의 비당화 단백질로, 체내 유핵세포에서 항상 생성되며 일정하게 유지되는 것으로 알려져 있다. 이러한 cystatin-C는 저분자량이면서 양성전하를 띠어 신사구체 기저막을 자유롭게 통과할 수 있으며 여과된 cystatin-C의 대부분은 세뇨관상피로 재흡수되어 전신순환과정을 거치나 재분비는 되지 않는 특징을 가져 크레아티닌보다 신기능을 더 잘 반영한다고 보여진다. 또한 나이, 성별, 근육량, 식사 염증 등의 인자에 의한 영향을 덜 받고 초기 사구체여과율 감소를 일찍 반영하며, 경도의 신기능 감소를 보다 민감하게 나타내는 특징을 가진다.
신손상의 분류
전상화단층촬영소견을 바탕으로 한 미국외상수술학회의 장기손상척도에 의한 신손상의 분류는 아래와 같이 5등급이 있다. 신손상은 둔상의 의한 경우가 82%, 관통상의 경우가 18%아며, 대부분은 1등급의 경한 손상이다.
| Grade | Extent of Splenic Injuries |
|---|---|
| 1 | Hematoma: subscapular, non expanding, ＜ 10% of suriace area
Laceration: capsular tear, non bleeding, ＜ 1 cm of parenchymal depth |
| 2 | Hematoma: subscapular, non expanding, 10-50% of surface area; intraparenchymal, non expanding, ＜ 2cm in diameter
Laceration capsular tear, active bleeding, 1-3cm of parenchymal depth that does not involve a trabecular vessel |
| 3 | Hematoma: subscapular, ＞ 50% of surface area or expanding, ruptured subscapular
hematoma with active bleeding, intraparenchymal hematoma, ＞ 2 cm or expanding Laceration ＞ 3cm of parenchymal depth or involving trabecular vessels |
| 4 | Hematoma: ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding
Laceration: laceration involving sehmental or hilar vessel producing major devascularization (＞ 25% of spleen) |
| 5 | Hematoma: completely shattered spleen
Laceration: hilar vascular injury that devascularizes spleen |
신손상의 증상 및 진단
신장은 혈관이 많은 실질 장기이므로 신손상을 받았을 때에는 생명의 위협할 수 있는 응급질환이다. 신손상의 가장 흔한 증상은 혈뇨이지만 혈뇨가 없다고 해서 신손상을 배제할 수 없다. 후복막강의 출혈로 인한 복부 팽만과 오심, 구토가 생길 수 있다.
신손상이 의심되는 경우 전산화단층활영은 신손상의 진단 및 정도를 확인하는데 95-100%의 정확도를 보이는 가장 효과적인 방법이며 최근에는 기기의 발달로 주위 혈관촬영까지 가능하게 되었다. 이전에 사용되던 혈관조영술은 검사의 침습성으로 인해 최근 빈도가 많이 감소하였으며, 배설성 요로조영술 또한 정확도가 떨어져 경미한 신손상이 간과될 수 있고 다장기의 손상여부를 알 수 없는 단점이 있어 최근에는 많이 사용되지 않고 있다.
신손상의 치료
1-2등급에 해당하는 경증의 손상에 대해서는 안정, 항생제 및 수약요법 등의 보존적 요법으로 대부분 특별한 합병증이 없이 완치된다. 그러나 4등급 이상의 손상, 조영되지 않는 신장이 전체 신장의 25-50%이상 차지할 경우, 조절되지 않는 실혈, 불안정한 혈압, 신장의 주된 혈관손상, 관통상, 심한 요누출 혹은 신주위 농양이 발생한 경우에는 수술적 치료가 고려되어야 한다. 수술적 치료는 신절제술, 신실질 봉합술, 신부분절제술, 단순 배액, 혹은 혈관 복원술 등이 있다. 최근에는 요고임 증상이나 혈종이 발생했을 때 경피적으로 배액시키고, 요누출이 있는 경우 요관부목을 유치하기도 하며, 지속적 출혈이 있는 경우 선택적 신혈관색전술을 시행하는 등 가능한 개복술을 피하고 신장을 보존하는 방법이 사용되고 있다. 손상 후 4주 이내에 발생할 수 있는 조기 합병증으로는 지연출혈, 신주위 농양, 패혈증과 동반된 요누출이 있을 수 있고, 후기 합병증으로는 고혈압, 수신증, 동정맥류, 신우신염, 위축신, 결석 등이 있다.
요관손상
요관손상은 골반내 수술을 시행한 환자의 약 0.1-1.5%에서 발생된다고 알려져 있다.
요관손상은 외상에 의한 손상과 치료로 의한 의인성 손상으로 크게 나눌 수 있다. 외상에 의한 요관손상은 신손상과 같이 교통사고, 추락에 의한 손상이 주원인이다. 의인성 손상은 자궁절제술이나 난소종양 또는 골반내 종양절제술 중 출혈로 인하여 시야확보가 어려운 상황에서 자궁혈관에 인접하여 통과하는 요관을 결찰 혹은 절단으로 발생한다. 최근에는 복강경 수술을 비롯하여 요관경을 이용한 최소침습수술이 증가함에 따라 의인성 손상의 빈도가 증가하는 추세로 요관손상의 약 75%는 의인성에서 비롯된다.
• 요관손상의 분류
표 1. Classification of ureteral lesions, based on Moore et al.
| Grade | Description of injury |
|---|---|
| Ⅰ | Contusion or hematoma |
| Ⅱ | ＜ 50% transection |
| Ⅲ | ＞ 50% transection |
| Ⅳ | Complete transection with ＜ 2cm devascularization |
| Ⅴ | Avulsion with ＞ 2cm devascularization |
요관손상이 발생하면 손상부위가 아주 일부인 경우 저절로 치유되는 경우가 있지만 허혈로 인한 요관 협착이 발생하여 상부 요로의 수신증 혹은 수뇨관증이 발생할 수 있다. 요관손상이 좀 더 광범위해지면 손상부위 주위로 소변의 누출로 인한 요종이 발생할 수 있으며 요관-자궁, 요관-질 혹은 요관-피부루가 발생하는 경우도 있다. 진단은 배설성 요로조영술 혹은 역행성 요로조영술로 시행한다. 수술 후 피부절개부위나 질로의 요누출이 의심되면 누출된 액체의 크레아티닌 농도를 측정하거나 인디고카르민액 (indigo carmine)을 정맥 주사하여 요관 손상의 여부를 확인할 수 있다.
요관손상은 정도와 위치에 따라 내시경을 이용하여 요관부목을 설치하거나 신피부루를 설치한 후 자연치유를 기다려 볼 수 있으나 손상부위가 심하여 협착이 발생하거나 요관루가 발생한 경우 수술적 치료를 시행한다. 수술 중 혹은 수술 후 10일 이내의 요관손상은 즉각적인 수술적 교정을 고려하고, 그렇지 않은 경우에는 3개월 이후에 근치적 치료를 고려하는 것이 일반적이다. 다만 조기 발견하여 치료하면 예후가 좋으나 진단이 늦어지면 늦어질수록 예후가 불량하다.
실사례
# 1
Q: 50세 남성이 교통사고 후 신손상 (2등급)을 받은 후 4주간 입원하여 보존적 치료 시행함. 현재 합병증이 없는 상태인데 사고 당시 안전벨트 작용과 신손상과의 관련성은?
A: 안전벨트 착용여부는 신손상 발생에 중요한 영향을 미칠 수 있다고 보고되었으므로 인과관계가 있다고 볼 수 있다.
# 2
Q: 신손상 3등급을 진단받고 4주간 입원하여 보존적 치료를 시행함은 더 특별한 이상이 없어 퇴원하였으나 퇴원 후 육안적 혈뇨로 응급실 내원하여 선택적 신동맥색전술을 시행 받은 경우 재출혈과 교통사고와의 상관관계는?
A: 지연출혈 또는 2차성 출혈은 신실질의 깊은 열상이 있을 때 흔히 볼 수 있는 합병증으로 신손상과 2차성 출혈이 발생하기까지 기간은 2-36일로 보고되고 있다. 3등급 혹은 4등급의 신손상에서 지연출혈이 발생할 확률은 13-25%이며 대부분에서 선택적 신동맥 색전술로 치료된다. 지연출혈이 발생하는 것은 신실질 손상당시 큰 신혈관의 파열이 함께 발생했을 때, 신혈관은 출혈로 후복막강내 압박되어 지혈효과가 나타나지만 시간이 경과함에 따라 혈종이 흡수되면서 압박효과가 감소되어 재출혈과 혈뇨가 발생한다고 봐야 된다. 그러므로 재출혈은 교통사과와 상관관계가 있다고 보아야 할 것이다.
# 3
Q: 30세 남자 환자가 교통사고를 당하여 신손상 4등급을 진단받고 보존적 치료를 시행한 후 5년 뒤에 고혈압이 발생하였다. 신손상과 고혈압의 관련성은?
A: 신손상의 합병증으로 고혈압(신혈관성 고혈압)이 발생할 가능성은 0.6-33%로 보고되고 있으며 손상후 고혈압이 발생하는 시기는 평균 34개월로 짧게는 37일부터 길게는 수십년에 이르기까지 매우 다양하다. 신손상후 신혈관성 고혈압이 발생하는 기전은 신동맥 혈전증, 신주위 섬유화 또는 혈괴에 의한 신실질의 압박으로 발생한 신허혈과 신동정맥루 때문으로 추정된다.
# 4
Q: 24년 전 임신중절술 외 수술 등 기왕병력 없는 환자가 자궁근종으로 6개월 간격으로 추적관찰을 해 오던 중, 내원 2일 전 시행한 초음파 검사에서 자궁하부에 9.5×5.8cm 크기의 새로운 종물(악성 종양이 의심)이 확인되어 내원하여 수술함.
수술 조직검사 결과는 혼합 Muller씨 종양, 병기는 1b였으나 수일 후 의도되지 않은 소변이 나온다고 호소함(진료기록상 “금일부터 시작된 소변이 질금질금 나온다고” 기재됨). 이후 시행한 복부 CT 및 요관내시경을 시행한 후 좌측 요관(요관 방광 이행부로부터 3 cm 가량 상부) 손상(cut)이 확인되어 경피적신루설치술 (PCN, Perocutanous nephrostomy)을 시행함. 요관 스텐트 삽입을 시도했으나 실패, 좌측 요관의 원위부가 완전히 단절되어 있는 소견이 관찰됨.
A: 환자의 나이, 지속적인 질 출혈 증세 및 기존의 자궁근종 외에 새로운 자궁 종물이 발견되었다는 사실을 고려할 때 악성질환(암)의 가능성을 고려하여 전자궁절제술 및 난소난관절제술을 시행한 것은 적절했다고 판단됨. 요관 손상의 추정 원인 수술 시 요관 손상의 위험인자로는 과거 혹은 현재의 질환으로 인한 골반내 유착, 골반 장기의 선천성 기형, 비정상적 요관의 위치, 및 당시 수술을 선택하게 된 원인 질환의 병리학적 및 해부학적 상태가 비전형적인 경우 등이 있음.
요관에 대한 근접 가능성이 의심이 된다면, 수술 전 방사선과 검사인 경정 맥신우조영술(IVP)나 CT를 통해 요관의 위치를 확인할 수 있고, 요관 손상의 위험이 크다고 판단되는 경우에는 수술을 진행하기 직전 혹은 요관 주변의 병소 부위 수술 시에 요관의 위치를 직접 확인한 후 수술을 진행하는 것이 수술의 기본 원칙임.
수술 전 본 수술을 진행함에 있어서 수술범위 확대 가능성 등에 대한 설명 등 필요하고, 비전형적인 자궁병소 부위로 인하여 수술 진행 시 특별히 좌측 요관 손상의 위험성이 높다고 판단하였다면, 이에 대해서는 수술 전에 특별한 설명과 동의를 받아야 한다고 판단됨.
[종합 의견]
일반적으로 방광 및 요관 손상, 배뇨 및 배변 장애, 방광-질 누공의 가능성이 자궁적출술에 합병 될 수 있다고 설명하였다는 것만으로 본 환자에게 발생한 요관 손상에 대하여 특별한 설명의무를 다하였다고 볼 수 없음.
또한 환자에게 내재하는 요관 손상의 높은 위험성으로 인하여 수술 진행 중에 특별히 요구되는 주의의무와 회피의무를 다하지 못한 것으로 판단되고, 이러한 관점에서 신청인의 요관 손상 관련한 손해의 발생에 대하여 법적 책임을 인정할 수 있다고 판단됨.
[수술 전 자궁과 요관의 위치가 근접할 때 일반적인 주의사항]
수술 전 해부학적 구조의 문제나 변형이 초래된 케이스에서 요관 손상이 우려된다면, 수술 전 요관을 파악하는 경정맥신우조영술(IVP) 검사가 필요하고, 수술 중에 요관 부위를 접근할 때 요관카테터 삽입을 통해 요관을 확인하면서 수술할 필요가 있음.
[요관 손상의 추정원인]
전자궁적출술을 시행할 당시 비전형적인 자궁병소의 위치로 인해 환자의 좌측 요관을 요관으로 인지하지 못하고 절제한 경우로 판단되며, 집도의는 요관 손상을 의심하지 못한 채 수술을 종료한 것으로 추정됨.
[요관 손상 진단 및 처치 지연 여부]
산부인과 수술 중 요관 손상이 진단될 경우 일반적으로 비뇨기과에서 요관 카테터 삽입과 손상요관봉합술을 시행함. 그러나 대부분 요관 손상이 수술을 마친 후 늦게 발견되므로 경피적 신루 설치술 삽입 후 기다렸다가(일반적으로 3개월 후 재건술을 함) 손상된 요관 부위가 안정화되면 손상정도와 부위에 따라 수술을 결정하여 시행함.
조기 진단과 치료가 이루어지는 경우 치료기간이 단축되며, 요관 협착의 가능성도 적고 예후 역시 좋을 것임.
피신청인은 자궁 내 종양으로 인해 자궁이 커져 있었고 요관이 지나가는 부위인 자궁 아래쪽에 위치하여 요관 손상을 회피할 수 없었으므로 수술상 과실이 없다고 주장한다.
살피건대, 해부학적으로 요관은 자궁에 인접하여 있기 때문에 의료진은 전자궁적출술 시 요관 손상 가능성을 염두에 두어 수술 시 요관 주행을 철저히 확인하여 요관 손상을 예방하여야 하고, 요관이 손상되었더라도 수술 중 확인하여 치료를 하는 것이 피해를 최소화하므로 수술 후 요관의 손상 여부를 확인하는 과정이 중요하다. 따라서 신청인의 자궁 내 종양이 크고 자궁 아래쪽에 위치하여 수술 중 요관의 해부학적 위치 변화로 요관 손상이 우려되는 상황이라면 피신청인 병원 의료진은 수술 전 경정맥신우조영술 검사를 하여 요관의 위치를 파악했어야 하고, 수술 진행 직전 또는 요관 주변의 병소 부위 수술 시에 요관의 위치를 직접 확인한 후 요관 부위를 접근할 때 요관카테터 삽입을 통해 요관을 확인하는 등 더욱 세심한 주의를 기울여 수술을 진행하며, 수술을 마친 후에도 요관 손상 여부를 주의 깊게 확인하는 과정이 필요했으나, 피신청인 병원 의료진은 수술 전 요관 손상의 가능성이 높은 상태로 판단하였으면서도 이와 같은 예방적 조치를 시행하지 않았고, 수술 기왕력이 없고 복강 내 유착이나 해부학적 이상이 없었던 신청인에 대한 자궁적출술 도중에 요관 절단 손상을 발생시켰으면서도 자궁적출술 시 신청인의 좌측 요관을 인지하지 못하다가 수술 후 8일째인 2010. 9. 10. 신청인이 비뇨기과 이상 증상을 호소하자 비뇨기과 협진 및 복부 CT 등의 검사를 시행하여 요관 손상을 확인하고 비뇨기과적 치료를 한 것은 피신청인 병원 의료진이 신청인을 수술 및 치료하는 과정에서 성실하게 진료한 것으로 인정하기 어렵다.
위와 같은 피신청인의 부주의한 진료로 인해 요관이 손상되었을 뿐만 아니라 요관 손상에 대한 조기 진단 및 처치를 받지 못하여 요관 협착으로 진행되어 여러 차례 수술을 받는 등 장기 치료를 받게 된 것으로 보이는바, 피신청인은 신청인이 입은 손해에 대하여 배상책임을 부담함이 상당하다.
신청인의 자궁종양 위치로 인해 요관 손상의 가능성이 일반적인 경우보다 컸던 점, 수술 전 요관손상 가능성에 대한 설명이 이루어진 점 등을 감안하여 피신청인의 책임을 70%로 제한함이 상당하다.
재산적 손해에 대해서는 피신청인 병원 비뇨기과 치료비 금 2,635,060원과 입원 기간 연장에 따른 일실수익 금 986,958원[＝{(2010년 하반기 도시일용노임 70,497 원)×14일(복식 전자궁적출술을 시행할 경우 통상 수술 후 5일에 퇴원하므로 추가 입원기간 14일 정도로 산정)}], 추가 입원으로 인한 일실수익 금 579,320원[＝(2011년 상반기 도시일용노임 72,415원×8일)] 합계 금 4,201,338원의 70%에 해당하는 금2,940,936원으로 산정함이 상당하다.
위자료에 대해서는 이 사건의 경위, 상해정도, 입원기간, 신청인의 기왕력, 나이 등 여러 사정을 감안하여 금 7,000,000원으로 산정함이 상당하다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금9,940,936원으로 산정함이 상당하다.
# 5
신청인은 2010. 4. 8. 하복부 통증과 혈뇨 등의 증상으로 피신청인 의원에 내원하여 급성 전립선염 및 좌측 요관 결석 진단하에 항생제 치료와 체외충격파쇄석술을 받았으나 증상이 계속되었으며, 같은 해 7. 12. 신청외 1 병원에 내원하여 검진을 받은 결과, 신장결핵으로 진단되어 항결핵제를 복용하였으나 수술이 필요하다는 소견에 따라 같은 해 12. 15. 신청외 2 병원으로 전원하여 복강경하 신장 부분절제술을 받음.
A: 초진 시 진단적 접근 및 조치의 적절성
초진 시 환자의 증상과 진단 검사 결과에 따른 치료에는 문제가 없음.
[추가 검사 및 치료가 필요한 시점]
통상 2~4주 정도에 요로감염이 호전되지 않으면 다른 질환의 가능성을 의심하여 검사를 시행함.
신청인의 경우 요로감염이 1달 이상 지속되었으므로 이 시점에서는 초음파 검사, 결핵 검사 등을 통해 신장의 상태를 파악하는 것이 필요하고, 의심되는 질환이 나타난 경우 CT 등의 검사를 단계적으로 시행함.
이러한 과정을 거치지 않았다면 신장결핵을 진단하지 못한 책임이 인정됨.
[2010. 6. 3. 경정맥신우조영촬영술 판독 소견]
검사 자료를 검토할 때 정확한 요로결석의 크기와 위치를 파악하기 어려움. 신장결핵 오진과 신장부분절제술 관련 여부 기간으로 보아 신장결핵의 불가피한 결과와 진단 지연이 혼합된 것으로 사료됨.
신장 수술 시 시행한 검사상 신장 상부 신배가 확장되어 있고, 신장 피질이 두꺼워져 있어 약물치료로 그 부분을 완치시키기 어렵다고 판단되며, 수술로 제거하는 것이 가장 좋은 치료 방법임.
[신장결핵의 조기 진단 시 예후]
결핵약에 잘 반응하는 환자라면 예후는 좋으며 완치가 가능함.
조기에 진단하여 신속히 항결핵제를 사용하는 것이 예후와 완치에 좋은 영향을 줄 수 있음.
[책임 유무]
피신청인은 배뇨장애의 원인을 확인하기 위해 시행한 검사상 급성 전립선염 및 요관 결석이 명백하게 진단되어 치료를 하였으므로 진료상 과실이 없다고 주장한다.
살피건대, 내원 당시 신청인의 증상과 검사 결과를 고려할 때 최초 전립선염으로 진단하고 항생제 치료 등을 시행한 것에 문제가 있다고 보기 어려우나, 전립선염은 대개 적절한 항생제 치료로 비교적 잘 치유될 수 있는 것으로 알려져 있으므로 한달 이상 항생제 치료에도 불구하고 증상이 지속되었다면 다른 질환의 가능성을 의심하고 원인을 확인하기 위해 신장 초음파검사, CT, 결핵검사 등을 시행했어야 하나, 피신청인은 필요한 정밀검사를 시행하지 않은 채 만성 전립선염으로 진단하고 반복적으로 항생제 치료를 시행한 점, 2010. 6. 3. 경정맥신우조영촬영술상 요로 결석의 크기와 위치를 파악할 수 없다는 관련 전문위원의 견해에 따르면 피신청인이 요관의 결석으로 진단하고 체외충격파쇄석술을 시행한 처치 또한 부적절하였던 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 피신청인이 진료를 소홀히 하여 신장결핵을 조기에 진단하지 못한 것으로 보인다.
또한 피신청인은 의료기관의 여건상 신장결핵을 진단하기 위한 검사를 할 수 없어 진단하지 못한 경우이므로 손해배상 책임이 없다고 주장하나, 피신청인은 갖추고 있던 의료장비 등으로 신장결핵을 검사할 수 없었다면 신청인에게 검사가 가능한 병원에서 정밀검사를 받도록 권유하거나 전원시키는 등 원인 진단을 위한 노력을 했어야 할 것이므로 피신청인의 위 주장은 인정하기 어렵다.
한편, 신청인은 약물치료만으로도 신장결핵이 완치가 되었을 것이나 피신청인이 오진하여 수술까지 받게 되었다고 주장하나, 신청인이 신청외 A병원에서 2010. 8. 12. 신장결핵(의증)하에 항결핵제 치료를 받기 시작하여 4개월가량 약물치료를 받았으나 투약만으로는 치료가 안 되고 수술이 필요하다는 의사의 소견에 따라 신청외 B병원에서 수술을 받게 되었다는 신청인의 진술, 신장절제수술 시 시행한 검사상 약물치료로 완치시키기 어렵고, 수술로 제거하는 것이 가장 좋은 치료 방법으로 판단된다는 관련 전문위원의 견해 등을 종합하면, 신청인이 조기에 신장결핵을 진단 받았더라도 수술 받았을 가능성을 배제하기 어려워 보인다.
이상을 종합하면, 피신청인의 진료상 부주의로 인해 신청인이 조기에 신장결핵의 진단 및 치료를 받지 못한 것으로 인정되는바, 피신청인은 진단지연으로 신청인이 입은 손해를 배상함이 상당하다.
신장결핵을 확진하기까지 일정 기간이 소요된다는 점, 결핵이 약물요법에 잘 반응하지 않았던 것으로 보이는 점, 현재 신장의 기능에 이상이 없다는 신청인의 진술 등을 고려하여 피신청인의 책임범위를 50%로 제한함이 상당하다.
재산적 손해에 대해서 진단지연으로 인해 불필요한 치료를 받게 된 피신청인의 진료비로 한정하되, 요로감염의 경우 통상 2~4주 정도 항생제 치료 후 증상 지속시 검사가 필요하다는 관련 전문위원의 의견을 고려하여 2010. 5. 13.부터 같은 해 7. 10.까지의 피신청인 진료비와 약제비 합계 금 549,600원의 50%를 책임제한 한 금 274,800원으로 산정함이 상당하다.
위자료에 대해서는 사고의 경위, 진단 지연 기간, 신청인의 나이 등 여러 사정을 참작하여 금 2,000,000원으로 산정함이 상당하다.
이상을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금2,274,800원을 지급함이 상당하다.
# 6
Q: 거대 자궁근종으로 복강경하 자궁적출술을 시행하다 자궁동맥의 결찰상태가 불충분하여 심한 출혈이 발생하였고, 이에 응급개복술로 전환하여 출혈 동맥을 찾으려 했지만 심한 출혈로 시야가 확보되지 않은 상태에서 동맥을 결찰하는 과정에서 요관을 손상기킨 경우, 적절한 치료방법 및 일반적으로 예상되는 치료기간 및 장애발생 가능성은?
A: 치료방법으로 요관손상의 정도, 요누출의 여부 및 누출 정도, 요누출 부위의 감염여부 등에 따라 다양한 방법이 있다. 가장 많이 이용되는 방법은 절단된 요관을 다시 방광에 이어주는 요관방광이음술이며 요관이 완전히 결찰 또는 절단되지 않은 부분적 손상에 대해서는 요관부목을 설치해볼 수 있고, 요관이 완전 절단 또는 결찰된 경우에는 절단된 요관 또는 결찰된 요관의 주위를 절단하고 요관의 절단면을 서로 이어주는 요관단단문합술을 시행하며 손상된 요관주위로 요누출이 심하고 감염이 있으면 손상된 요관의 끝을 반대편 요관에 이어주는 요관사이건너이음술을 시행할 수 있다.
치료기간은 치료방법, 손상부위등에 따라 다르지만 요관방광이음술의 경우 수술 후 약 4주가 소요된다.
요관손상은 조기에 진단되고 신속하고 적절한 치료가 이루어지면 예후는 탁월하다. 그러나 진단이 지연되면 감염, 수신증, 농양, 요루 형성등의 합병증 때문에 예후가 나쁠수 있다.
# 7
Q: 소아마비 환자가 수술 중 요관손상으로 인해 발생할 수 있는 합병증에는 어떤 것이 있으며, 수진자가 주장하는 걷지 못하는 증상을 요관손상에 대한 합병증으로 볼수 있는지? 요관손상과 걷지 못하는 증상과의 인과관계여부는?
A: 요관손상을 조기에 진단 치료하지 않으면 농양, 수신증, 신기능소실 등의 합병증을 초래할 수 있다. 수진자가 호소하는 걷지 못하는 증상은 요관손상의 합병증으로는 볼수 없으며 수진자가 소아마비로 근력이 약한 상태에서 오랜 침상생활로 근력이 더욱 약화하여 발생한 것으로 생각된다.