요도 출혈

요도 출혈은 상대적으로 흔하게 보고되는 증상이다. 요도 출혈은 요도를 통해 배뇨와 별개로 발생한 출혈로 정의한다. 환자가 혈뇨를 표현하고 있는 것은 아닌 지를 감별 하기 위해서 요도 출혈을 인지한 상황에 대해 설명을 요청해야 한다. 이 증상을 일으키는 질환은 특징적으로 남녀에서 다르므로, 다르게 접근해야 한다. 개원가에서 남녀의 요도 출혈에서 의사 결정을 내리는데 도움이 되는 실용적인 진료흐름도를 제시하고자 한다.

요도 출혈의 원인과 감별진단

남자	여자
요도손상 요도염 외성기 사마귀 요도종양 결석이 요도에 걸린 경우	요도카룬클(caruncle) 요도게실 요도종양

임상적으로 병력 및 신체검사 결과들을 통해 요도 출혈의 원인을 추정할 수 있다.

남자에서 구부 요도 부위의 둔상(blunt trauma) 병력[기승손상(straddle injury), 회음부 가격, 특이한 성교 또는 자위, 음경골절 동반] 또는 도뇨관 삽입 실패의 병력 이 있고, 회음부 또는 음경 타박/혈종, 요폐 등이 동반된 경우 요도손상을 의심해야 한다. 가장 흔한 상황은 구부-음경 요도의 경미한 손상으로, 대개 음경 또는 회음부 가격에 따른 요도 타박 후에 발생한다. 간혹 남자 환자가 기승손상 또는 회음부 가격에 의한 요도 둔상 후에 발생하는 요도 출혈로 개원가에 내원하기도 한다. 그외에도 특이한 자위행위의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다. 정신질환자는 예리한 물건으로 성기 또는 요도에 자해를 하기도 한다. 환자가 큰 통증없이 배뇨가 가능하고 요도 출혈이 빠르게 좋아진다면 보존적 치료도 가능하다. 이런 경우가 아닌 좀 더 복잡한 임상 양상을 보인다면 응급검사와 치료 및 수술이 가능한 상급병원으로의 전원을 고려해야 한다. 골반 골절과 함께 후부 요도에 발생하는 중증 요도손상은 대개 다발성 손상이기 때문에 개원가로 바로 내원하는 경우는 드물다. 환자가 스스로 배뇨할 수 있는 지를 확인하는 것은 필수적이다. 강한 요의에도 불구하고 스스로 배뇨할 수 없다면 요도 파열(부분 또는 완전)을 시사한다. 나비모양 회음부 혈종이 관찰된다면 요도손상이 거의 확실하다 (이것은 처음에는 나타나지 않다가 나중에 발현하기도 한다). 복합 요도손상의 치료는 대개 경요도 또는 치골상부 카테터 삽입 후 보존적으로 시행한다. 이러한 상황에서 요도를 통한 카테터 삽입 시도는 “가성(false)” 요도통로로 도뇨관이 들어갈 위험이 높기 때문에, 전문적인 검사와 치료가 가능한 상급병원으로의 전원을 고려해야 한다. 환자가 요폐로 인한 통증을 호소한다면, 치골상부 카테터 삽입이 보다 안전한 대안이 될 수 있다. 완전 요도 파열, 특히 심한 출혈을 동반하는 경우에는 즉시 외과적 요도정렬로 치료할 수 있다. 대부분의 요도손상은 폐쇄성 요로증상이 동반되는 요도협착을 일으키며 치유된다. 이러한 합병증의 발생에 대해 주의깊게 관찰해야 하고 요도협착 치료가 힘든 경우 상급병원으로 전원을 시킨다.

성매개감염 발생 위험이 있는 성관계를 가졌고 요도 분비물과 배뇨통을 호소하면서 육안으로 또는 요도를 압착했을때 요도 분비물이 확인되면 요도염을 의심할 수 있다.

외성기 사마귀(콘딜로마)는 대개 귀두나 포피에서 융모처럼 자라나는 바이러스에 의한 성매개감염이다. 대개 통증을 동반하지는 않지만 간혹 외요도구 또는 요도주상와 (fossa navicularis)에 발생되기도 하는데 이런 경우에는 배뇨통이 동반될 수 있다. 진단 및 치료는 방광 또는 요도내시경을 통해 융모처럼 자라난 곳을 전기 또는 레이저로 소작한다.

드물지만 요도종양이 요도 출혈의 원인인 경우도 있는데 배뇨통 및 폐쇄배뇨증상이 동반되기도 하고 요도가 딱딱하게 촉진되거나 결절이 만져질 수 있다.

결석이 요도에 걸린 경우도 원인이 될 수 있다. 콩팥경련통증 병력, 배뇨통, 폐쇄배뇨증상 또는 급성 요폐 등과 같은 증상을 유발할 수 있고, 결석이 걸린 요도 부위에 경결이 만져지며 대개 통증이 동반된다.

여자에서 요도카룬클은 흔한 요도 출혈의 원인이며, 주로 폐경 후 여성 요도구에 발생된 혈관이 발달한 폴립모양의 붉은색 양성 종양이다. 일반적으로 에스트로겐 부족으로 인한 요도점막 탈출에서 기인한 것으로 생각한다. 조직학적으로 중앙에 위치하는 혈관을 둘러싸는 요로상피 또는 편평상피의 증식으로 이루어지며, 따라서 출혈 성향을 갖는다.

요도 게실은 배뇨말 지림(terminal dribbling), 배뇨통을 유발하며, 요도 표면에 부드럽게 만져지는 돌출이 특징이다.

남자와 마찬가지로 드물게 요도종양이 원인이 되기도 하는데, 배뇨통 및 폐쇄배뇨증상이 동반되기도 하고 요도가 딱딱하게 촉진되거나 결절이 만져질 수 있다.

그러나 다양한 검사들에도 불구하고 요도 출혈의 정확한 원인을 밝히지 못하는 경우도 많이 있다.

요도 출혈의 치료

남자에서 요도 출혈의 치료

요도 출혈을 호소하는 남자 환자에게 증상이 발생한 상황(요도손상, 자위행위)과 동반 증상(주로 배뇨통, 빈뇨, 배뇨곤란 등과 같은 배뇨증상) 여부에 대해 물어야 한다. 육안적 혈뇨는, 그것이 처음이더라도, 연령 또는 동반증상 여부에 관계없이 항상 검사를 시행해야 한다. 성관계에 대한 병력 청취는 성매개감염 가능성을 확인하는데 도움이 된다. 외성기 시진은(외상을 시사하는) 음경 또는 회음부 혈종, 성기 피부의 괴사, 그리고 귀두 및 요도구의 병변을 배제하기 위함이다. 환자의 요도를 압착해서 분비물이 있는지 확인해 볼 수 있다. 음경 또는 구부 요도 부위에 경화(induration) 또는 결절이 촉진으로 느껴질 수 있다.

요실금이 동반된 환자라면 패드에 묻거나 요도 밖으로 흘러나온 혈액이 요도괄약근 상부 요로에서 발생된 것일 수 있다. 이 경우 혈뇨를 요도 출혈로 오인했을 가능성을 배제할 수 없기 때문에 혈뇨에 대한 검사도 같이 진행해야 한다(육안적 혈뇨 참고).

요실금을 동반하지 않는 요도 출혈은 요도 외상의 병력에 따라 나누어 접근한다.

요도 외상 병력이 없는 경우

요도 출혈이 다른 증상을 동반하지 않고, 외상 병력이 없으며, 신체검사에서 요도질환의 징후가 발견되지 않는다면, 우선 환자를 안심시켜도 된다. 다양한 검사들에도 불구하고 요도 출혈의 정확한 원인을 밝히지 못하는 경우도 많이 있다. 요도종양 등과 같은 질환의 확인을 위해 추가 검사들이 필요하다면 방광요도내시경 검사를 시행할 수 있고, 불가능한 경우 검사 시행이 가능한 상급병원에 의뢰를 고려한다.

요도분비물이 동반된 배뇨통이 있다면 요도염을 의심할 수 있다. 임질 및 클라미디아 검사, 그람-음성 쌍구균(diplococci) 및 다형핵(polymorphonucleates)에 대한 그람염색을 시행 할 수 있다. 이것은 요도를 직접 짜내거나, 면봉채취법(endourethral swab)을 통해 얻어진 요도 분비물로 시행할 수 있다. 요즘에는 요도염 원인균 감별을 위해 핵산증폭검사(PCR, Real-time PCR 등)가 추천되며, 요도분비물 또는 첫 소변(2시간 이상 참은 후 채취)으로 시행한다. 이런 검사에 필요한 준비가 되어있지 않다면 검사가 가능한 상급병원에 의뢰를 고려해야 한다. 항생제 치료 후에도 배뇨증상과 요도 출혈이 지속되는 경우에는 다른 원인 질환 가능성을 확인하기 위한 추가 검사를 고려해야 한다. 요도구에 발생된 외성기 사마귀 경우에는 대개 방광요도내시경 검사와 함께 전기 및 레이저를 이용해 치료하며, 동시에 조직검사를 통해 바이러스 아형을 확인 할 수도 있다.

요도 외상 병력이 있는 경우

요도 출혈의 원인이 요도손상이라면 요도 파열이 발생되었을 수 있다. 정신질환자의 자해 또는 자위행위에 따른 요도손상의 가능성을 항상 의심해야 한다. 배뇨곤란 또는 음경 및 회음부 혈종이 동반되었을 경우에는 전문적인 검사와 치료가 즉시 시행 가능한 응급의료센터 또는 상급병원으로의 전원을 가급적 고려해야 할 것이다. 요도 또는 방광 내 이물질이 의심될 때는 골반 X-선 검사를 통해 확인할 수 있다. 배뇨곤란이 없으면서 요도 출혈이 경미하고 빠르게 좋아진다면 보존적 치료도 가능하고 환자 상태를 좀 지켜 본 후에 상급병원으로의 전원 여부를 결정할 수 있다. 요도손상으로 인해 요도 출혈이 발생된 경우에는 적절한 치료 이후에도 요도협착 발생 가능성이 높다는 점을 환자에게 설명해야 한다.

여자에서 요도 출혈의 치료

요도 출혈이 의심되는 여자에서 진단 알고리즘은 지극히 단순하지만 산부인과적 추가 검사의 필요성을 결정해야 한다. 병력과 신체검사는 출혈이 요도에서 기원한 것인지 생식기관(자궁, 질, 외음부)에서 기원한 것인지를 확인하는데 초점을 둔다. 요도카룬클 또는 용종의 존재를 확인하기 위해서 여성 요도구에 대한 주의깊은 검사가 필요하다.

질전벽에서 손가락 촉진을 통해 요도 전반에 걸쳐 발생된 대부분의 이상을 확인할 수 있다. 요도 윤곽에 덩어리 또는 경결은 요도 기원을 시사한다. 외음부 시진 및 질, 자궁 경부의 수지검사는 생식기 기원 출혈을 확인하는데 도움을 준다.

요도구의 시진 또는 질전벽의 수지검사에서 이상 소견이 발견되면 비뇨의학과 전문 검사가 필요하다. 요도카룬클은 요도구에서 튀어나오는 붉은색을 띄는, 부드러운, 폴립모양의 혹 형태를 보인다. 요도 게실 또는 (배아의 뮬러관 잔존물에서 기원한) 요도곁 낭종(paraurethral cysts)은 드물지 않으며, 대개는 표면이 균일하고 부드러운 성상을 지니며 요도로부터 튀어나오는 덩어리로 보여진다. 일차 또는 전이성 요도암은 드물며, 요도 윤곽이 불규칙하고, 단단하게 변화한 모습으로 보여진다. 남자와 마찬가지로, 요실금이 있는 여자는 요로에서 기원하는 출혈의 가능성을 배제하기 위해 혈뇨에 대한 검사를 시행해야 한다. 요도에서 기원하는 출혈은 종종 생식기 출혈과 달리 다양한 배뇨증상이 동반되기도 한다.

병력 및 신체검사에서 출혈이 요도에서 발생되었을 가능성이 낮을 때는(배뇨증상이 없으며, 요도구 및 요도의 신체검사에서 이상이 없고, 요실금이 없는 경우), 환자에게 우선적으로 산부인과적 진료를 권할 수 있다. 특히 생식기에서 기원하는 출혈이 명백히 확인되었다면 산부인과 의원 또는 병원에 의뢰해야 한다.

요도 출혈은 개원가에서 주의깊은 병력 청취와 꼼꼼한 신체검사를 통해 처치가 가능한 비뇨의학적 증상이다. 자세한 검사를 통해 많은 경우 원인이 되는 질환을 찾을 수 있고 그에 맞게 치료할 수 있지만 요도종양과 같이 드문 질환 가능성도 염두해야 한다. 대부분의 남성 환자는 비뇨의학과적 전문 검사를 통해 적절한 진단 과정을 진행할 수 있지만, 여성 환자라면 생식기 진찰 소견에 따라 산부인과 협진 필요성을 결정해야 한다.

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