요로결석 (Urinary Stone)

최종 학습성과

요로결석의 진단 계획을 세울 수 있고 복통을 유발하는 다른 질환과 감별할 수 있으며, 치료에 대해 이해한다.

실습학습 목표

1) 요로결석의 원인과 증상을 이해한다.

2) 요로결석의 진단 및 치료 방법을 설명할 수 있어야 한다.

3) 요로결석의 예방적 요법을 이해한다.

4) 요관 결석과 감별질환을 열거한다.

요로결석의 원인과 증상

원인

유전 (대사이상 유전질환, 가족력), 인종 (백인), 성별 (남자), 지리조건 (고산지대, 사막, 열대지방), 날씨 및 계절 (연평균 기온이 가장 높은 시기에서 1-2개월 후, 건조하고 더운 날씨, 햇볕 노출), 음식 (단백질, 설탕, 소금의 과다섭취, 섬유소 부족), 직업 (사무직, 요리사, 기계실 작업자, 관리직), 비만 등이 요로결석 발생과 관련된 인자로 알려져 있다.

증상

요관결석에 의한 요관폐색이 발생한 경우 요로계 퍵창으로 인해 급격한 경련성 통증이 옆구리, 갈비척추각에 발생하며, 이는 다른 급성복통을 유발하는 질환들과 유사할 수 있어 감별이 필요하다. (표 1) 또한 하복부, 고환, 음낭, 생식기 주변으로 연관통이 나타날 수 있으며, 요관폐색이 부분적이어서 요의 흐름이 유지되는 경우 둔한 통증만 호소할 수도 있고, 증상이 전혀 없는 경우도 있다. 신장결석은 일반적으로 통증이 없다. 육안적 혈뇨를 보일 수 있고, 오심, 구토, 복부팽만 등의 위장관 증상이 동반될 수 있으며, 결석이 하부요로나 방광에 위치할 경우 빈뇨, 요절박, 잔뇨감 등의 하부요로증상이 나타날 수 있다.

표 1. 급성 경련성 측복통에 대한 감별 질환

신장 또는 요관 결석 수신증 (신우요관이행부 폐색, 종양 등) 신우신염 또는 방광염 폐렴 갈비뼈 골절 급성 복통 (장, 담관, 췌장 또는 복부대동맥류 관련) 부인과적 질환 (난소낭종 관련 질환, 자궁외 임신) 대상포진, 좌골신경통 등의 신경학적 통증. 고환, 부관환 염증의 방사통

요로결석의 진단

신체검사

급격한 경련성 측복부 통증 호소시 갈비척추각의 타진에 의한 통증 (costovertebral angle knocking tenderness)이 전형적인 신체검사 소견이다.

소번검사

Urinalysis, urine culture가 필요하며, 검사상 혈뇨, 농뇨를 보이는 경우 진단에 도움이 될 수 있다.

영상의학적 검사

a. 단순요로촬영 (KUB)

KUB에서는 석회화, 척추 및 골반 골격의 이상유무, 장의 가스 패턴, 복부의 종괴나 이물질 등을 확인 할 수 있다. 요로결석이 의심되는 경우 먼저 KUB를 시행하며, 결석의 70-90%는 방사선비투과성이므로 KUB에서 쉽게 보인다. 그러나 방사선 투과성 결석 (예, 요산석)인 경우 잘 나타나지 않으며, 방사선 비투과성 결석이라도 요추, 골반뼈 등에 중첩되면 잘 보이지 않을 수 있다.

b. 경정맥신우조영술 (IVP)

IVP는정맥을 통해 조영제를 주사하고, 조영제가 요로를 통해 소변으로 배출되는 영상을 시간별로 촬영하여 요로의 이상 유무를 확인하는 검사이다. KUB에서 나타난 석회화 음영이 요로 내에 있는지 확인할 수 있다. 결석에 의한 요로폐색이 있는 경우 해당 부위 신장에서 조영제 배설이 지연되고, 수신증이 나타나며, 폐색된 부위의 상부 요관이 확장되고, 조영제 배설이 원활하지 않아 요관상이 단절되어 나타날 수 있다. 방사선투과성 결석인 경우 조영제의 충만 결손으로 나타날 수 있다.

c. 비조영컴퓨터단층촬영 (Nonenhance CT)

Nonenhance CT는 IVP를 대체할 수 있는 요로결석에 대한 표준적인 검사 법으로서, 결석의 크기, 위치, 밀도를 측정할 수 있다. CT는 단순촬영에서 확인되지 않는 방사선투과성 결석도 진단 할 수 있다. 급성옆구리통증을 호소하는 경우 CT가 IVP 보다 더 정확하며, CT상 결석이 없을 경우 통증의 다른 원인을 살펴봐야 한다.

d. 초음파 (Ultrasonography, US)

초음파 (US)는 소아, 임산부 요로결석에서 일차적으로 시행할 수 있는 영상학적 검사법으로, 결석은 후방음영증가 (posterior acoustic shadow)를 동반한 고반향성 에코 (bright echogenic foci) 로 보이며, 요로폐색이 발생한 경우 수신증을 확인할 수 있다.

요로결석의 치료

요로결석의 치료는 결석의 위치, 크기, 요로감염의 유무, 증상의 정도, 신기능 저하 정도 등에 따라 대기요법, 체외충격파쇄석술, 수술요법 등으로 시행하게 된다.

대기요법

결석의 위치 및 상태에 따라 차이가 있지만 4mm 이하 크기의 결석은 40–50%에서 자연 배출되며, 6mm 이상인 경우 5% 미만에서 자연 배출될 수 있다. 그리고 하부요관결석은 약 50%에서 자연 배출될 수 있다. 따라서 증상이 심하지 않고, 폐색이 심하지 않으면서 요로감염이 동반되지 않은 5mm이하 결석은 대기요법을 해볼 수 있다. 이 때 치료는 통증 조절과 함께 충분한 수분섭취 (1일 소변량 2-2.5L 이상이 될 정도)를 하면 된다. 급성통증에 대해서는 비스테로이드항염증제 (NSAID)가 효과적이며, 아편유사제(opioid)보다 더 좋은 진통효과가 있다는 보고가 있다. 통증을 완화하고 요관결석의 배출을 촉진시키기 위해 탐술로신 같은 알파차단제 경구 투여가 도움이 될 수 있다.

요로폐색과 동반된 요로감염이 있을 경우 즉각적인 감압이 필요한데, 요관스텐트유설치술 (double J ureteral stent) 또는 경피적신루관설치술 (Percutaneous nephrostomy,PCN)이 있다. 감압을 하고, 항생제 치료를 하여 요로감염이 해결될 때까지 결석의 최종적인 치료는 연기한다.

체외충격파쇄석술 (ESWL)

체외충격파쇄석술 (Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)은 체외에서 충격파를 발사하여 몸 속의 결석이 위치한 한 지점에 충격파를 모아 결석을 잘게 부수어 자연 배출하도록 유도하는 방법으로, 입원이나 전신마취가 필요 없고, 합병증도 적은 시술이다. ESWL의 성공여부는 결석의 크기, 위치, 성분, 환자의 성향, ESWL의 시술 수행도에 영향을 받는다. ESWL은 2cm 미만의 신장결석이나 요관결석에 대해 권장되며, 금기증으로는 임산부, 출혈경향, 조절되지 않는 요로감염, 심한 근골격계 기형 및 고도 비만, 결석과 근접해 있는 동맥류, 결석 원위부의 해부학적 폐쇄 등이 있다.

수술요법

a. 요관경하 수술

전신 또는 척추마취하에 요도, 방광을 통해 요관 및 신장내로 내시경을 넣어 결석을 직접 확인하여 작은 요로결석은 그대로 제거하고, 큰 요로결석은 체내쇄석기로 분쇄하여 제거하는 방법으로 보통 쇄석위 (lithotomy position)로 시행한다. 체내쇄석기의 종류에는 레이저, 공기압쇄석기 (lithoclast), 초음파 (ultrasonic lithotripsy,USL), 전기수압충격파쇄석기 (electrohydraulic lithotripsy, EHL)가 있다. 요관경에는 경성요관경 (rigid ureteroscopy)과 연성요관경 (flexible ureteroscopy)이 있는데, 경성요관경은 시야가 좋고, 조작이 어렵지 않아 요관 결석을 제거하는데 유용하여 이를 이용한 수술을 요관경하요관절석술 (ureteroscopic lithotripsy, URSL)로 불리며, 요관결석 수술 중 가장 많이 시행되고 있다. 연성요관경은 경성요관경이 접근하기 어려운 신우, 신배에도 접근이 가능하여 신장결석을 안전하고 덜 침습적으로 제거할 수 있고, 이를 이용한 수술법을 역행성신장내수술 (retrograde intrarenal surgery, RIRS)이라고 불린다.

b. 경피적신절석술

경피적신절석술 (percutaneous nephrolithotomy, PNL)은 2cm 이상의 큰 신장결석 치료의 표준적인 수술 방법이다. 피부를 통해 신장까지 24-30Fr 크기의 접근 통로관 (access tract)을 만들고, 이를 통해 신장내시경 (nephroscope)을 넣어 결석을 확인한 후 체내쇄석기로 분쇄하여 제거하는 수술이다. 일반적으로 복와위 (prone position)로 시행하나 앙와위 (supine)로도 가능하다. PNL 종료 시 신루관 (nephrostomy catheter)을 넣지만 술 중 합병증이 없었던 경우 무신루 PNL(tubeless PNL)도 안전한 것으로 알려져 있다. PNL의 가장 흔한 합병증은 발열, 출혈, 요누출 및 잔석에 의해 발생하는 문제점들이다.

c. 개복 및 복강경 수술

신장결석에 대해 ESWL, URSL, RIRS, PNL 이 실패하였거나 성공적이지 못할 것으로 예상되는 경우 개복 또는 복강경 수술을 고려할 수 있으며, 숙련된 술자의 경우 복강경을 선호한다. URSL 또는 ESWL로 실패한, 크고 꽉 끼인 요관결석의 경우 복강경하 요관결석제거술이 추천되며, URSL, ESWL보다 더 침습적인 수술이지만, 결석제거율은 더 높을 수 있다.

요로 결석의 예방

결석의 재발을 막기 위한 예방법으로 수분섭취, 식이요법, 생활양식의 변화가 있다.

일반적으로 하루 배뇨량이 2-2.5L이상이 되도록 하루에 2.5-3.0L정도 수분섭취해주는 것이 재발의 예방에 가장 중요한 요소이다. 식이요법으로는 염분 섭취 제한, 옥살산(oxalate) 섭취 제한이다. 옥살산 함량이 높은 음식에는 시금치, 견과류, 초콜렛, 홍차, 양배추, 부추, 딸기 등이 있으며, 옥살산칼슘석 환자에서는 과량의 비타민 C 복용을 피하는 것이 바람직하다. 또한 동물성 단백질섭취를 하루 체중 1kg당 1g이하로 제한하는 것이 좋고, 오렌지 주스처럼 구연산을 함유한 음식 섭취를 증가시키는 것이 좋다. 그리고 칼슘섭취를 제한하지 말 것을 권장한다. 비만과 요로결석과의 관련성이 밝혀져 있어 비만한 환자는 식이요법이나 체중조절을 통하여 감량하는 것이 요로결석의 재발 예방에 도움이 될 수 있다.

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