요로 폐쇄 관련 복잡성 신우신염

배경 및 국내 역학

요로 폐쇄는 감염성 신우신염의 병태 생리에 중요하다. 정상적인 요 배출에 장애가 발생하면 세균이 요로 내로 유입되고 결석 등의 이물질이 있으면 표면에 생물막(biofilm)이 형성되어 세균뇨가 지속된다. 또한 신장의 손상 정도는 요로 폐쇄의 기간에 비례하며 신장 기능의 회복력은 점진적으로 소실된다. 요 농축력은 요로 폐쇄가 1주일 정도면 완전 회복이 가능하지만 4주간 지속되면 요 농축력이 영구적으로 소실될 수 있다[119]. 요로 폐쇄에 의한 요로감염은 세균감염에 대한 항생제 치료 외에 요로 폐쇄의 감압이 신속히 이루어져야 하고 원인 질환에 따라서 개별화된 접근이 필요하다[120].

요로 폐쇄를 유발하는 주요한 질환은 연령에 따라 다양하다. 가장 흔한 원인 질환으로는 전립선 비대증과 신경인성 방광, 요로 결석 등이며 젊은 연령에서는 결석이, 고령에서는 전립선 비대증, 전립선암 및 복강 내 종양이 흔한 원인 질환이다[121]. 여성에서는 골반강 내 장기를 침범하는 질환(방광류, 직장류, 자궁탈출, 골반강 내 종양, 후굴 자궁 등)이 요로 폐쇄를 일으킬 수 있다. 요로 폐쇄는 급성과 만성, 부분 폐쇄와 완전 폐쇄, 단측과 양측, 상부와 하부 요로 폐쇄로 분류할 수 있다.

요로 폐쇄 관련 요로감염의 원인 질환이 매우 다양하므로 해당 질환들을 통합하여 연구된 자료는 국내외에서 보고된 바 없으며 폐쇄를 일으킨 질환 별 원인균에 대한 접근 또한 거의 없다. 국내 수신증(hydronephrosis)에서 요로감염의 원인균으로서 E. coli, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus, Enterococcus, Citrobacter spp. 등이 흔하였다[122]. 신경인성 방광의 요로 감염에서 가장 흔한 균은 대장균이었고 E. faecalis, P. aeruginosa, P. mirabilis, K. pneumoniae, Streptococcus agalactiae 등이 원인균이었다[123]. 신경인성 방광 또는 신경학적 이상을 동반한 환자에서 Enterococcus와 Pseudomonas spp.가 다른 요로감염에 비해 중요한 원인균이다. 감염성 요로 결석(infectious urinary stone, struvite stone)이나 사슴뿔 결석(staghorn calculi)이 생기려면 요소분해효소-양성균 요로감염이 선행되어야 한다[124, 125]. Proteus, Morganella, Providencia spp.는 모두 요소분해효소를 생산하나 Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus spp.도 다양하게 요소분해 효소를 생산한다. 사슴뿔 결석(staghorn calculi) 환자의 82%가 요소분해효소를 생산하는 미생물에 감염되고 흔한 원인균은 Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus spp.이다[125].

진단

요로 폐쇄는 감염의 치료 후 개별화된 특수한 진단 방법을 통해 원인 교정이 이루어져야 하며 이때는 비뇨기과 전문의, 영상의학과 전문의 등과 상의하는 것이 필요하다[121]. 상부 요로 폐쇄에서 초기 진단 방법으로 단순복부 촬영술(KUB±IVP), 초음파, 컴퓨터단층촬영술 등을 시행할 수 있다. 기종성 신우신염(emphysematous pyelonephritis)의 진단과 병변의 범위를 확인하는 데에는 컴퓨터단층촬영술이 가장 유용하다[126]. 하부 요로 폐쇄는 방광의 요저류로 흔히 나타난다. 요저류가 의심되면 배뇨 후 잔뇨를 측정하여 100 ㎖를 초과하면 의미 있는 하부 요로 폐쇄를 시사한다. 폐쇄 발생 초기에는 배뇨일지, 소변세포검사(cytology), 초음파 검사, 컴퓨터단층촬영술 및 남자 환자에서 혈중 전립선특이항원(PSA) 검사, 경직장 전립선 초음파 검사 등이 필요하다. 일류성 요실금(overflow incontinence), 파킨슨 병, 당뇨성 신경병증, 뇌경색, 척추 손상, 신경학적 질환이 동반되거나 재발성 요로감염이 있으면 폐쇄성 요로감염이나 신경인성 방광을 원인 질환으로 고려해야 한다. 초기에 전반적인 신경학적 검사와 항문긴장반사(anal reflex tone), 항문 주위 감각(S2, S5)을 검진하고 이상이 발견되면 요역동학 검사(urodynamic study)를 하거나 필요하면 뇌나 척추의 자기공명영상 검사를 한다.

당뇨병이 있는 환자에서는 기종성 신우신염과 같은 중증 요로감염이 더 흔하게 발생한다[127]. 기종성 방광염의 경우 육안적 혈뇨나 공기뇨(pneumaturia)가 있을 수 있고, 기종성 신우신염의 경우는 중증 패혈증의 양상을 띠며 옆구리에 종괴가 만져지거나 촉진 시 마찰음(crepitus)이 있을 수도 있다. 기종성 방광염은 영상의학 검사에서 방광벽에 공기 음영이 보일 때 진단할 수 있고, 기종성 신우신염은 신우 또는 신장실질, 또는 신장 주위에 공기 음영이 보일 때 진단할 수 있다. 기종성 신우신염이 의심되는 환자는 질환의 진단과 침범 정도의 파악을 위해 컴퓨터단층촬영 검사가 필요하다. 10개의 후향적 연구에 관한 체계적 문헌 고찰에서 기종성 신우신염을 진단하는데 단순 복부 X-선 촬영은 65-69%의 정확도를 보였으며, 초음파는 검사자에 의한 차이가 많고 기종을 결석이나 장관 내 가스와 구분하는데 어려움이 많은 반면, 컴퓨터단층촬영 검사는 100%의 정확도를 보였다[128].

핵심 질문 별 권고안

Q12. 요로 폐쇄 관련 신우신염이 발생한 성인 환자에서 초기에 투여할 적절한 경험적 항생제는 무엇인가?

권고사항	근거수준	권고수준
12-1 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자에서의 경험적 항생제 선택은 단순 신우신염 치료에 준해서 시행하면 되나, 임상 증상이 심한 경우에는 패혈증을 동반한 중증 요로감염의 경우에 준해서 시행한다.	낮음	강함
12-2 초기 경험적 항생제로는 fluoroquinolone, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, 광범위 cephalosporin, aminoglycoside, carbapenem 등을 사용 한다.	낮음	강함
12-3 패혈증을 동반한 경우와 잦은 재발성 감염인 경우에는 piperacillin/ tazobactam, 광범위 3세대 cephalosporin 또는 4세대 cephalosporin, carbapenem 등을 사용할 수 있다. 항생제 내성균 감염의 위험성이 높은 경우에는 광범위 beta-lactam 계열 항생제와 amikacin 병합을 고려할 수 있다.	낮음	약함

<근거 요약>

요로 폐쇄 관련 신우신염 환자는 항생제 치료 중 요로 폐쇄의 제거 여부, 동반 질환의 중증도 및 기저 요로계 손상 정도에 따라 예후가 달라진다. 그러나 요로 폐쇄 관련 요로감염에 대한 최근까지의 연구들은 환자군의 특성이 너무나 다양하고 임상적 기준이 불명확하며 또한 비뇨기과적 예후가 고려되지 않아서 치료 지침을 제시하기에 제한점이 많다. 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자를 대상으로 어떤 경험적 항생제를 사용할 것인가에 대한 비교 임상연구는 없다. 하지만 단순 신우신염 환자에서와 다른 종류의 항생제 사용을 권장할 만한 근거는 부족하다. 원인 미생물과 항생제 감수성은 질병의 중증도, 지역, 요로 폐쇄의 원인 질환, 의료관련 감염 혹은 지역사회 감염 여부에 따라 다양하다. 따라서 항생제 치료는 감염의 중증도, 요로 폐쇄 원인 질환, 잦은 재발, 의료관련 감염 여부 및 항생제 내성 유형에 따라 결정해야 한다. 일본에서 최근 시행된 다기관 연구에 따르면 요석과 관련된 폐쇄성 신우신염의 흔한 원인균은 대장균, Proteus mirabilis, K. pneumoniae 순이었으며 비 폐쇄성 요로감염의 원인과 크게 다르지 않았다[129]. 사망률은 2.3%였으며 사망의 위험인자로서 80세 이상 고령, 패혈증, 의식 저하, 단측 신장 등이 확인되었다[129]. 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자에서의 경험적 항생제 선택은 일반적인 신우신염 치료에 준해서 시행하면 되나 패혈증을 동반한 중증 요로감염에 준해서 시행해야하는 경우도 있다[125, 130]. 중증 신우신염에 준해서 항생제를 사용하며 신독성이 있는 항생제를 피하는 것이 바람직하다. 초기 경험적 항생제로는 fluoroquinolone, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, 3세대 cephalosporin, aminoglycoside 및 ertapenem과 같은 carbapenem 등을 사용할 수 있다. 하지만, 국내에서는 요로 감염을 유발한 대장균의 ciprofloxacin, ampicillin/sulbactam, gentamicin 내성률이 높으므로 패혈증을 동반한 경우와 잦은 재발성 감염인 경우에는 piperacillin/tazobactam, 3세대 또는 4세대 cephalosporin, amikacin, carbapenem 등을 우선적으로 추천하고 있다. 일부 전문가들은 패혈증이 의심되는 중증 감염이나 의료관련 감염에서는 항녹농균 항생제를 초기에 사용할 것을 권한다. 광범위 항생제로 초기 경험적 치료를 시작한 후에는 배양 결과가 나오면 초기 경험적 치료를 배양 결과에 따라 재조정해야 한다. 치료 전에는 소변과 혈액 배양 검사를 반드시 시행한다. 항생제 사용 기간을 가능한 최소화해야 하지만 원인 질환이 다양하므로 각 질환 별로 개별화된 임상반응을 평가해야 한다. 요 폐쇄 유발 원인이 교정되고 추가적 감염의 요소가 없다면 7일에서 14일간 항생제를 사용한다. 원인 질환의 치료나 증상의 호전 및 요로 폐쇄의 교정이 불충분하면 21일 이상으로 항생제 치료 기간을 연장할 수 있다.

Q13. 요로 폐쇄 관련 신우신염이 발생한 성인 환자에서 항생제 병합 요법은 단독 요법에 비해 우월한가?

권고사항	근거수준	권고수준
13-1 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자에서의 원인균과 항생제 감수성 결과를 아는 경우 신우신염의 치료 항생제로서 일반적으로 추천되는 감수성 있는 항생제를 단독 요법으로 사용한다.	낮음	강함
13-2 패혈증이 의심되는 중증 감염, 재발이 많았던 경우나 의료관련 감염인 경우는 초기 경험적 치료를 강화하여 병합 요법을 고려할 수 있다.	낮음	약함
13-3 병합 요법을 고려하는 경우 광범위 beta-lactam계 항생제와 aminoglycoside 또는 fluoroquinolone을 병합할 수 있다.	낮음	약함

<근거 요약>

항생제 병합 요법이 감수성이 좋은 항생제로 단독 요법을 적절하게 시행한 것보다 우월하다는 근거는 부족하다. 원인균과 항생제 감수성 결과를 아는 경우 신우신염의 치료 항생제로서 일반적으로 추천하는 감수성 있는 항생제를 단독 요법으로 사용하면 충분하다[130]. 하지만, 패혈증이 의심되는 중증 감염, 재발이 많았던 경우나 의료관련 감염인 경우는 경험적 치료를 강화하여 병합 요법을 고려할 수 있다. 국내에서 수집된 ESBL 생성 대장균 균주에서 piperacillin/tazobactam과 amikacin 을 병합 투여할 경우 carbapenem과 거의 유사한 항균 범위를 보였다[131]. Fluoroquinolone을 병합할 수도 있으나 fluoroquinolone내성률이 amikacin 내성률보다 훨씬 높다[131].

Q14. 요로 폐쇄 관련 신우신염이 발생한 성인 환자에서 요로 폐쇄를 해소시켜야 하는가? 그렇다면 적정 시기는 언제인가?

권고사항	근거수준	권고수준
14-1 요로 폐쇄 관련 신우신염은 항생제 치료와 함께 감압을 위한 시술이 필요하다.	높음	강함
14-2 요로 폐쇄 관련 신우신염으로 진단되고 배액 또는 감압이 필요한 경우에는 가능한 빨리 시술을 시행해야 한다.	낮음	강함
14-3 요관 결석에 수반된 수신증과 요로감염이 있는 경우 경피적 신루 설치술 또는 요관 스텐트 삽입술을 가능한 빨리 시행한다.	낮음	강함
14-4 전립선 비대에 의한 급성 요로 폐쇄에 동반한 요로감염이 있는 경우 가능한 빨리 도뇨관을 삽입한다.	낮음	강함

<근거 요약>

요로 폐쇄 관련 신우신염은 항생제 치료와 함께 감압이 필요하다. 급성 요로 폐쇄는 즉시 감압이 필요한 응급 상황이며 수술이 필요할 수도 있다. 초기에는 최소한의 침습적 방법(도뇨관 삽입, 경피적 신루 설치술, 요관 스텐트 삽입 등)으로 감압하는 것이 좋으며 신장절제는 마지막 선택 방법이다[130]. 배액 또는 감압이 필요한 경우 가능한 빨리 시행하는 것이 필요하며, 배액을 위한 시술이 늦어지는 경우 재원 기간이 유의하게 증가되었다는 보고가 있다[129]. 감압 또는 배액을 위한 시술은 임상에서 흔히 시행되고 있으나 그 효과 및 합병증의 차이를 비교하고 분석한 연구는 매우 드물다. 요관 결석에 수반된 수신증과 요로감염이 있는 경우 일반적으로 경피적 신루 설치술을 먼저 시행하지만, 경피적 신루 설치술과 요관 스텐트 삽입술을 비교한 연구에서 치료 결과와 합병증의 유의한 차이는 없었다[132].

전립선 비대에 의한 급성 요로 폐쇄 환자에서 도뇨관의 적정한 유치 기간은 아직 결정되지 않았다. 도뇨관 삽입 초기나 자발 배뇨 시도 3일 전부터라도 알파차단제(alfuzocin, tamsulosin 등)를 사용하면 자발적 배뇨의 성공률이 높아진다. 14일 이상 도뇨관을 유지한 경우는 치골 상부 도뇨관(suprapubic catheterization)을 고려할 수 있다. 신경인성 방광의 기능 이상은 높은 방광 내 압력(일류성 요실금)이나 요 저류 증가 또는 두 가지 모두에 의해서 나타나는데, 감염의 치료와 함께 항콜린약을 단독 투여하거나 또는 알파차단제도 병합해서 사용할 수 있다.

Q15. 요로 폐쇄 관련 신우신염이 발생한 성인 환자에서 적절하게 요로 폐쇄를 해소시킨 이후 얼마나 항생제 치료를 시행해야 하는가?

권고사항	근거수준	권고수준
15-1 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자에서 요로 폐쇄 유발 요인이 교정되고 추가적 감염의 요소가 없다면 일반적으로 7일에서 14일간 항생제를 사용할 수 있다.	낮음	약함
15-2 원인 질환의 치료나 증상의 호전 및 요로 폐쇄의 교정이 불충분하면 신장 농양에 준해서 21일 이상 치료를 연장할 수 있다.	낮음	약함

<근거 요약>

요로 폐쇄 관련 신우신염의 적절한 항생제 치료 기간에 대한 비교 임상연구는 없는 실정이다. 요로 폐쇄 유발 원인이 교정되고 추가적 감염의 요소가 없다면 일반적으로 7일에서 14일간 항생제를 사용한다[125, 130]. 원인 질환의 치료나 증상의 호전 및 요로 폐쇄의 교정이 불충분하면 신장 농양에 준해서 21일 이상 치료를 연장할 수 있다. 결석이 제거되지 않고 남아있으면 장기간 항생제 치료를 고려한다.

Q16. 기종성 신우신염(emphysematous pyelonephritis) 발생이 의심되는 성인 환자에서 어떤 경험적 항생제를 사용해야 하는가?

권고사항	근거수준	권고수준
기종성 신우신염 발생이 의심되는 환자에서 경험적 항생제 선택은 단순 신우신염 치료에 준해서 시행하면 되나, 임상 증상이 심한 경우는 패혈증을 동반한 중증 요로감염의 경우에 준해서 시행한다.	낮음	강함

<근거 요약>

당뇨병이 있는 환자에서 발생한 신우신염 또는 기종성 신우신염 환자에서 원인균 분포는 단순 요로감염의 원인균과 크게 다르지 않아서 대장균이 가장 흔한 원인균이다[127, 133]. 하지만 당뇨병이 없는 환자와 비교할 때 상대적으로 K. pneumoniae가 보다 흔한 원인균이다. 기종성 신우신염 환자를 대상으로 어떤 경험적 항생제를 사용할 것인가에 대한 비교 임상연구는 없다. 중증 신우신염에 준해서 항생제를 사용하며 신독성이 있는 항생제를 피하는 것이 바람직하다. 기종성 신우신염을 대상으로 한 연구에서 당뇨병이 없는 요로감염의 환자처럼 대장균과 K. pneumoniae가 가장 흔한 원인균이었기 때문에 각 병원의 항생제 내성 정도를 고려하여 경험적 항생제를 선택해야 한다.

Q17. 기종성 신우신염(emphysematous pyelonephritis) 발생이 의심되는 성인 환자에서 경피적 배농술을 시행해야 하는가? 신장 절제술을 고려해야 하는 경우는 언제인가?

권고사항	근거수준	권고수준
17-1 기종성 신우신염 발생이 의심되는 환자에서 가스 형성이 신우에 국한되고 신장 실질의 침범이 없는 경우는 항생제만 투여하며 신장 실질을 침범하는 경우는 항생제 투여와 함께 경피적 배농술이나 수술을 시행한다.	낮음	강함
17-2 가스형성이 신장 주변부까지 광범위하게 침범한 경우와 경피적 배농술 에도 호전이 없는 경우는 신장 절제술을 고려한다.	낮음	강함

<근거 요약>

가스형성이 신우에 국한되고 신장 실질의 침범이 없는 경우는 항생제만 투여하며 신장 실질을 침범하는 경우는 항생제 투여와 함께 경피적 배농술이나 수술을 시행한다[133]. 가스 형성이 신장 주변부까지 광범위하게 침범한 경우와 경피적 배농술에도 호전이 없는 경우는 신장 절제술을 고려한다. 48명의 기종성 신우신염 환자를 대상으로 한 연구에서 컴퓨터단층촬영 결과에 따라 환자를 4가지 그룹으로 분류하여 관찰하였는데, 가스가 신우에 국한되거나 신장 실질에 국한된 경우 항생제만을 사용한 환자들의 6% 만이 사망한 반면, 가스 형성이 신장 주변부까지 광범위하게 침범한 경우나 양측 기종성 신우신염에서는 각각 21%, 50%가 사망하였다. 특히, 경피적 배농술을 시행한 환자 중 임상적으로 악화되어 수술한 환자의 88%가 생존하였으나, 수술을 시행하지 않은 환자는 모두 사망하였다[134]. 한편, 가스형성이 신우에만 국한된 5명의 기종성 신우신염 환자가 항생제 사용만으로 호전되었다는 보고가 있다[126]. 수술 없이 항생제 등 보존적 요법으로 치료받은 기종성 신우신염 환자 8명이 보고되었는데, 모두 당뇨병 환자였고 대장균이 원인균이었으며, 항생제, 수액요법 및 요관 스텐트 삽입 등으로 치료하여 8명 모두 호전되었다[135]. 기종성 신우신염 또는 기종성 방광염으로 진단받고 수술적 치료를 시행하지 않고 항생제와 경피적 배농술로 치료받은 28명을 분석한 한 연구에서 1명 만이 사망하였고, 다른 환자는 모두 합병증 없이 완치되었다[136]. 이들 28명 중에서 60% 가량의 환자가 당뇨병을 가지고 있었고 가장 흔한 원인균은 대장균이었다[136].