요실금 (Urinary Incontinence)
최종 학습성과
1) 요실금을 호소하는 사람에게서 병력청취와 신체진찰을 통해 요실금의 원인을 알아낼 수 있다.
2) 요실금을 호소하는 사람에게서 원인에 따른 적합한 치료계획을 세울 수 있다.
실습학습 목표
1) 요실금을 정의하고 종류에 따른 주요 증상을 설명할 수 있다.
2) 요실금의 원인에 따른 발병기전과 위험 요인을 설명할 수 있다.
3) 요실금을 호소하는 사람에게서 적절한 신체진찰을 할 수 있다.
4) 요실금을 호소하는 사람에게서 필요한 검사를 선택하고 결과를 해석할 수 있다.
5) 요실금을 호소하는 사람에게 치료 방법을 계획하고 교육할 수 있다.
병태생리
일반적으로 방광 또는 요도의 기능장애가 원인이나 (표 1), 근본적인 원인이 해결될 경우 치료될 수 있는 일시적인 요실금도 있다. (표 2) 이외 흔하지 않은 원인으로 비뇨기계 누공 또는 이소성 요관 같은 해부학적 원인이 있을 수 있다.
표 1. 요실금의 병태 생리
| 방광 원인 |
|---|
| 1. 절박 요실금 (Urge Incontinence)
배뇨근 과활동성 (Detrusor over Activity) - 신경인성 (Neurogenic Origin) - 비신경인성 (Nonneurogenic Origin) 유순도 감소 (Poor Compliance) 2. 범람 요실금 (Overflow Incontinence) |
| 방광출구 원인 |
| 3. 복압 요실금 (Stress Urinary Incontinence)
- 해부학적 요인 : 방광목의 운동성 증가 (Mobility of the Bladder Neck) - 내인 요도 조임근 기능부전 : 방광목 기능 저하 (Bladder Neck Dysfunction) |
표 2. 일시적인 요실금의 원인 (DIAPER)
| Cause | Comment |
|---|---|
| 섬망 (Delirium) | 요실금은 섬망에 이차적으로 발생할 수 있으며, 급성 섬망이 치료되면 요실금도 호전되는 경향이 있다. |
| 감염 (Infection) | 증상이 있는 감염은 요로를 자극하여 요실금을 유발할 수 있다. |
| 위축성 질염 (Atrophic vaginitis) | 질염은 요로감염때 보일 수 있는 요실금 증상과 복압성 요실금을 유발한다. |
| 정신과적 질환 (Psychological) | 우울증은 때때로 요실금과 연관이 있다. |
| 소변 과다 생성 (Excessive urine production) | 수분 섭취 과다, 당뇨, 고칼슘혈증, 심부전, 말초 부종 등은 다뇨증을 유발할 수 있으며, 요실금을 악화 시킨다. |
| 움직임 제한 (Restricted mobility) | 환자가 적시에 화장실에 갈 수 없는 경우 요실금이 유발되거나, 악화될 수 있다. |
| 분변 매복 (Stool impaction) | 대변이 차 있는 환자는 요실금을 유발할 수 있으며, 대변 실금을 동반 할 수 있다. |
| Pharmacologic | |
| 진정제 (Sedatives) | 알코올 및 long acting 벤조디아제핀은 이차적인 요실금을 유발할 수 있다. |
| 이뇨제 (Diuretics) | 방광의 용적을 초과하는 활발한 이뇨 작용은 억제되지 않은 배뇨근 수축을 유발하여 절박 요실금을 유발할 수 있다. |
| 항콜린제 (Anticholinergics) | 다양한 약제들이 항콜린 작용을 가지고 있으며, 항 콜린제 부작용으로 빈뇨와 요실금을 포함한 요정체가 나타날 수 있다. |
| 알파 아드레날린 작용제 (Alpha-adrenergics) | 방광목 및 근위부 조임근의 긴장도는 알파 아드레날린 작용제에 의해 증가되며, 특히 전립선 질환이 있는 남성의 경우 요실금이 나타날 수 있다. |
| 알파차단제 (Alpha-antagonists) | 방광목의 평활근 및 근위부 조임근의 긴장도는 알파 아드레날린 차단제에 의해 감소한다. 이러한 약물로 고혈압 치료를받는 여성은 복압요실금이 발상하거나 악화될 수 있다. |
American Urological Association, Medical Student Curriculum, Incontinence, 2016
요실금의 종류 및 원인
절박 요실금 (Urgency incontinence)
방광의 기능인 저장과 배출 기능에 문제가 생기면 요절박 (Urgency)과 절박 요실금을 유발할 수 있다. 절박 요실금 환자는 갑작스런 배뇨 충동을 느끼게 되어 소변이 누출되는 것을 막지 못하는데, 실제로 소변이 누출될 때까지도 소변이 마렵다는 생각이 들지 않을 때도 있다. 절박 요실금은 빈뇨, 야간뇨 등의 증상을 동반한다. 정상적인 배뇨과정에서는 배뇨근압이 증가되는 동안 요도 조임근이 열리도록 되어 있으나 절박 요실금의 경우, 정상 배뇨 상황이 아님에도 불구하고 배뇨근압이 증가하는 상황이 생겨 요도 조임근이 열리게 되고 이로 인해 요 누출이 발생한다. 이러한 배뇨근압이 증가하는 원인으로는 비정상적인 방광 수축 (배뇨근 과활동성), 방광의 부피 증가에 따른 압력 증가 (유순도 감소)로 인한 것일 수 있다. 또한 신경계질환이나, 특발성 원인에 의한 배뇨근 과활동성이 있을 수 있다.
배뇨근 과활동성은 노인에서 매우 흔하며, 방광출구폐색과 관련이 높으며, 방광의 유순도 감소는 방광의 탄성 감소 또는 신경 조절 활동의 변화로 인해 발생한다. 절박 요실금 환자는 갑작스런 배뇨 충동을 느끼게 되어 소변이 누출되는 것을 막지 못하는데, 실제로 소변이 누출될 때까지도 소변이 마렵다는 생각이 들지 않을 때도 있다. 절박 요실금은 빈뇨, 야간뇨 등의 증상을 동반한다. 절박 요실금으로 인해 새는 소변의 양은 환자의 방광 수축 억제 능력과 요도 길이에 따라 서로 다르다.
복압 요실금 (Stress Urinary Incontinence)
복압 요실금은 여성 요실금의 가장 흔한 원인이며, 요실금의 80-90%에 해당한다. 갑작스럽게 복압이 증가하는 상황 (기침, 재채기, 줄넘기 등)에서 방광의 수축 없이 소변이 누출되는 증상이 나타난다. 방광바닥과 근위부 요도의 해부학적 지지 부족 및 이에 관련된 근위부 요도의 과다 이동성, 요도조임근 자체의 기능저하 등이 원인이며, 복압이 가해질 때 방광에 비해 방광바닥과 근위부 요도의 압력 전달이 약해져서 나타난다.
정상적으로 요도폐쇄압력은 방광충만, 자세의 변화, 복압상승 등과 같은 변화에 의해 반응하도록 되어 있다. 요도조임근은 반사적으로 이러한 변화에 반응하여 요도저항을 항진시키고, 이를 통해 요실금을 막는 역할을 가지고 있다. 요도가 이러한 본래의 기능을 다하지 못함으로써 복압 요실금이 발생한다.
복압 요실금은 분만 등으로 생긴 골반근육의 약화와 골반 이완으로 방광과 요도의 과활동성 (처지는 것)이 원인이 되는 해부학적 복압 요실금과, 소변이 새지 않도록 막아주는 내인 요도 조임근의 기능부전으로 분류할 수 있다.
혼합 요실금 (Mixed Urinary Incontinence)
절박 요실금과 복압 요실금이 혼합된 요실금으로 복압 요실금 환자의 약 30%에서 절박 요실금이 동반되는 것으로 알려져 있다. 복압 요실금 환자가 수술적 치료를 받을 경우 수술 후 75% 정도는 절박 요실금이 호전되지만, 25%는 지속 또는 악화되거나, 수술 전에 없었던 절박 요실금이 새로 생기는 경우도 있다. 복압 요실금 환자의 치료 시 절박 요실금 여부를 확인하는 것이 꼭 필요하며, 이는 치료 방향과 치료 결과에 변수로 작용할 수 있다.
범람 요실금 (Overflow incontinence)
범람 요실금은 소변 배출이 불완전 하거나 (근치적자궁적출술 등 후 신경 손상) 방광출구가 폐색될 경우 (전립선 비대증, 심한 골반탈출증 등) 방광 내 소변 양이 방광 용적을 초과하게 될 때 소변이 요도 밖으로 넘쳐 나오며 발생한다. 범람 요실금 환자는 매우 잦은 빈뇨와 잔뇨감, 요점적 (dribbling)을 호소한다.
요실금의 진단
요실금의 진단은 주관적 자료인 병력, 과거력 등을 알기 위한 문진과 객관적 자료인 신체검사, 소변 검사, 요도폐쇄압 측정, 요누출 시 복압 측정, 요역동학 검사, 요도방광 내시경, 요도방광조영술, 등이 있고 배뇨일지 (72시간 배뇨양상 기능검사)와, 패드 검사 등을 시행할 수 있다.
병력 청취
I. 주 증상 확인
- 요실금 발생 시점, 발생하는 상황, 빈도
- 요실금의 종류 : 절박, 복압, 혼합, 범람 요실금
- 중증도 : 일상 생활 지장여부, 패드 착용 여부, 패드 교체 빈도
- 동반된 배뇨증상 : 빈뇨, 절박뇨, 야간뇨 및 배뇨통, 혈뇨, 폐색 증상 (불완전 요배출, 세뇨)
- 골반장기탈출증 증상 : 재발성 방광염, 질내 압박감, 밑 빠짐 호소
II. 신경계 원인 감별
- 척수 질환, 추간판 탈출증, 척추 협착
- 뇌질환, 파킨슨증, 다발성경화증, 당뇨병
- 배변 활동 이상 여부, 이외 신경 질환
III. 이전 치료법에 대한 반응
IV. 이전 병력
- 당뇨, 신경 질환 등
- 골반 수술, 비뇨의학과 수술, 산부인과 수술, 이외 의학적 문제
- 분만력 : 질식분만 vs. 제왕절개, 분만 횟수, 난산, 분만시 손상
- 폐경 여부
V. 약물 복용력 : 표 2 참고
VI. 음식 섭취 : 카페인, 알코올
VII. 병력 청취 시 유의 사항 : 수치심을 느끼지 않도록 유의하도록 함.
환자의 불편도에 따라 치료 여부 및 치료 방법이 달라질 수 있음.
소변 검사
방광염에 의해 요실금 증세가 있을 수 있으므로 이를 감별.
신체 검사
요실금을 유발할 수 있는 해부학적 이상이나, 신경학적 이상을 관찰.
환자에게 검사 방법과 목적에 대하여 검사 전 충분히 설명을 하고, 환자가 수치심을 느끼지 않도록 주변과 격리된 진찰실에서 신체 검사를 시행함. 검사 후에는 검사복 등으로 진찰 부위를 가려주는 등 환자를 위한 배려가 필요함.
1) 소아 : 엉치뼈 주위로 지방척수막 탈출증이 의심되는 덩이가 만져지는지 확인.
2) 복부 진찰 : 아랫배 통증, 하복부 팽만 (요폐색으로 인한 방광 팽만) 등을 감별
3) 신경 검사 : 돌제거술자세 (Lithotomy position)에서 감각, 운동, 반사 검사를 시행.
- 항문의 tone : Suprasacral lesion – 증가됨 / Sacral lesion – 감소됨
- 음부 감각 : pudendal afferent limb 확인
- Bulbocarvernous reflex : Spinal shock 환자 상태 판단
- Sacral micturition center S2-4,
- Pudendal afferent/efferent limb 가 온전한지 판단
- :망울해면체근 또는 귀두 자극 시 항문 조임근이 반사적으로 수축함. (정상)
4) 골반 진찰 :
- 앞 질벽을 관찰한 후 환자가 힘을 주는 동안 방광탈출증 여부, 자궁목의 위치 및 이동 정도를 관찰.
- 방광 탈출증
- 앞 질벽을 관찰한 후 뒷질벽을 관찰하여 직장탈출증 등 확인.
5) 복압상승 요실금 유발 검사 :
- 돌제거술자세에서 방광을 생리 식염수로 채우고 환자가 기침을 하게 하거나, 배에 힘을 주도록 하여 요 누출이 생기는지 관찰.
- 누운 자세에서 새지 않으면 앉거나 서 있는 상태에서 다시 시도함.
- 방광탈출증이 있을 경우, 손가락으로 환원시킨 후 검사를 시행하여 요 누출여부를 확인.
6) Q-Tip TEST :
- 소독한 면봉에 윤활제를 바른 후 요도를 통하여 방광 입구까지 면봉을 삽입한 후 환자가 배에 힘을 주었을 때 면봉이 올라가는 각도를 측정하여 요도의 과활동성을 확인.
- 면봉 끝을 기준으로 수평일 때와 배에 힘을 주었을 때 30˚ 이상 차이가 나면 요도의 과활동성이 있다고 판단함.
7) 배뇨일지 (72시간 배뇨양상기능검사) :
- 3일간의 배뇨양상 (배뇨량, 배뇨시간, 배뇨 횟수, 절박뇨, 요실금, 기상, 취침시간)을 기록.
8) 패드 검사 :
- 요실금 정도를 판단.
- 일반적으로 1시간 동안 활동 후 패드에 새어 나온 소변의 무게를 측정함.
9) 요역동학 검사 :
- 요역동학 검사는 신경 원인에 의한 요실금이나, 이전 요실금 수술 후 증상이 재발한 경우, 요실금 증상이 복합적으로 존재하는 경우 등에 시행할 것을 권하고 있음.
- 얻을 수 있는 정보
① 요실금 종류 : 복압성 요실금 vs 절박성요실금 동반된 혼합성 요실금
② 원인 : 요도의 과운동성 vs 내인 요도 조임근의 기능 부전
- 복압 요누출압 (Valsalva Leak Point Pressure) : 방광을 채운 상태에서 복압을 서서히 증가시켜 요 누출이 발생하는 시점의 방광 내압
- <60cmH2O : 내인 요도 조임근 부전
- 60-90cmH2O: 내인 요도 조임근 기능의 장애요소가 있음.
- >90cmH2O : 내인 요도 조임근 기능 정상
③ 객관적 지표 제공 :
배뇨 속도 (Urine flow), 잔뇨량 (Residual Volume), 방광내압 (Vesical Pressure), 최고요도폐쇄압 (Maximal Urethral Closure Pressure), 요누출압 (Valsalva Leak Point Pressure) 등
10) 방광요도경 검사 : 필수적인 검사는 아니나 하부 요로의 이상이 의심되는 경우 시행
요실금의 치료
일시적 요실금
표 2의 원인에 의한 일시적인 요실금의 경우, 각 원인의 제거가 필요하다.
전신질환의 경우 질환에 대한 치료가 기본적으로 병행되어야 하며, 요로감염의 경우 필요시 적절한 항생제의 사용이 필요하다. 소변이 다량 발생하는 기저질환이 있거나, 만성 변비 등으로 인해 방광으로부터의 소변 배출이 원활하지 못하고 저류되는 경우 원인 질환을 치료 시 요실금이 호전된다. 약물에 의한 경우, 약물을 끊거나 조절할 시 요실금이 호전될 수 있다. 원인 질환이 치료되고 난 뒤에도 지속되는 요실금의 경우 방광 및 요도에 다른 원인이 동반되어 있지 않은지 추가 검사를 통해 확인한다.
절박 요실금
1) 행동 요법 :
- - 새기 전에 미리 소변을 보도록 교육.
- - 수분 섭취 제한, 방광에 자극이 가는 음식 회피 (카페인, 알코올 등)
- - 방광 훈련 : 일정한 간격을 두고 일정한 시간에 소변을 보도록 교육 (Timed voiding)
- - 골반근육운동 : 항문과 골반근육을 수축 및 이완하는 것을 반복
2) 약물 치료 :
- - 항콜린제, 항무스카린제
- - 베타-3 아드레날린성 수용체 작용제
3) 수술적 치료 :
- - 배뇨근 내 보툴리눔 독소 주입
- - 천수신경 자극기 삽입
4) 간헐적 도뇨 (Clean Intermittent Catheterization) :
- - 방광유순도가 낮은 환자에서 항콜린제와 함께 사용하여 높은 방광 내압을 낮출 수 있음.
복압 요실금
소변이 새는 양에 따라 치료 방법이 달라질 수 있으며, 자주 새지 않고, 적은 양의 소변만 새는 경우에는 보존적 치료를 할 수 있으며, 증상이 심화됨에 따라 약물 치료 또는 수술적 치료를 선택할 수 있다.
1) 보존적 행동 요법:
- 골반저 운동 (케겔 운동) : 외요도 조임근의 폐쇄 기능을 회복 시키고 방광목 및 요도의 과활동성을 감소시켜 해부학적 복압성 요실금 증상을 완화시킬 수 있음.
- 질 콘, 바이오 피드백, 전기 자극기를 사용하여 골반저 운동을 시행할 수 있음.
[전기자극기]
2) 약물 치료 :
- 알파 아드레날린 작용제 (슈도 에페드린)
: 방광목과 근위부 요도에는 알파 수용체가 많이 분포하기 때문에 알파 아드레날린 작용제를 복용하여 평활근의 수축을 유도하여 최고요도폐쇄압을 상승시킴.
- 삼환계 항우울제 (이미프라민)
: 알파 작용제 및 항콜린제 성질을 모두 가지고 있음.
- 여성호르몬 (프레마린, 에스트리올)
3) 페사리 (Pessaries) :
- 수술적 치료를 원하지 않거나, 전신 상태가 좋지 않은 경우 질내 삽입하여 방광목을 지지함.
4) 수술적 치료 :
[방광목의 활동성이 증가한 복압성 요실금]
① 슬링 수술 : 복압 요실금의 형태나 정도와 관계없이 일차적 수술방법으로 시행됨.
- a. 무장력 질테잎 수술 (Tension-free Vaginal Tape, TVT)
- 치골 상부에서부터 요도를 감싸고 반대쪽 치골 상부까지 폴리프로필렌 테잎을 걸어줌으로써 중부 요도를 지지해줌. 유지력이 길고, 복압성 요실금 정도가 심한 환자들에게 효과적이나 방광천자 부작용이 발생할 수 있음.
- b. 경폐쇄공 테이프 술식 (Trans-Obturator Tape, TOT) :
- 서혜부쪽의 경폐쇄공으로 폴리프로필렌 테잎이 들어가 요도를 감싸고 반대쪽 경폐쇄공으로 테잎이 나옴으로써 중부 요도를 지지함. 방광천공의 부작용이 적고 TVT에 비하여 수술 시간이 짧다는 장점이 있음. 테잎을 삽입하는 방향에 따라 In-Out, Out-In 등 수술방법이 나뉨.
- c. 압력 재조절이 가능한 슬링 (Re-Adjustable Sling)
- 폴리프로필렌 테잎과 압력을 조절하는 본체 기계 (Varitensor) 및 이를 조절하는 탈부착 가능한 조절기 (manipulator)로 구성되어 있으며, 수술을 마친 후 일상 생활을 하며 압력을 조절 한 뒤 조절기를 제거한 뒤 상처를 최종적으로 봉합하며, 향후 요실금의 재발 또는 저류 등이 있을 시에 조절기를 재 연결하여 테잎의 압력을 재조정할 수 있음. 주로 이전 슬링 수술 후 재발한 환자 등에서 사용됨.
- d. 앞 질벽 슬링수술, 근막을 이용한 슬링수술
[내인 요도 조임근 부전 원인의 복압 요실금]
① 슬링 수술
② 요도 주위 주사
③ 인공요도 괄약근 삽입
혼합 요실금
혼합 요실금의 약 절반에서 절박 요실금 치료를 받은 후 요실금이 안정화 된다고 보고되어 있다. 항콜린제에 반응을 하지 않던 절박 요실금이더라도, 복압 요실금에 대한 수술적 치료 후에는 항콜린제에 좋은 반응을 나타낼 수 있다.
범람 요실금
방광을 효과적으로 비우는 것으로 치료가 가능하다. 범람의 원인인 전립선비대증, 요도협착 등에 대하여 경요적 전립선 절제술 또는 요도 절개술 등이 필요하다. 여성의 경우 골반장기탈출증의 치료가 필요하다. 방광수축력 저하의 경우 간헐적 도뇨를 통해 방광을 효과적을 비울 수 있다.
참고문헌
American Urological Association, Medical Student Curriculum, Incontinence http://www.auanet.org/education/auauniversity/medical-student-education/ medical-student-curriculum, 2016.
Jerry G. Blaivas, M.C., Jeffrey Weiss, Michael Verhaaren Atlas of Urodynamics, 2nd Edition. 2008.
제5판 비뇨기과학. 대한비뇨기과학회, 2014: p. 444-454.
Abrams, P., et al., Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn, 2010. 29(1): p. 213-40.
Haylen, B.T., et al., An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn, 2010. 29(1): p. 4-20. Lukacz, E.S., et al., Urinary Incontinence in Women: A Review. Jama, 2017. 318(16): p. 1592-1604.
Klutke, J.J., B.I. Carlin, and C.G. Klutke, The tension-free vaginal tape procedure: correction of stress incontinence with minimal alteration in proximal urethral mobility. Urology, 2000. 55(4): p. 512-4.
Rezapour, M. and U. Ulmsten, Tension-Free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence--a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2001. 12 Suppl 2: p. S15-18.
Raz, S., Atlas of Transvaginal Surgery, 2nd Edition. 2002.