육안적 혈뇨
육안적 혈뇨는 일회성 일지라도 비뇨기계암을 시사하는 징후일 수 있다. 직접적 인과관계가 항상 입증되지는 않지만 여러 양성질환에서 혈뇨가 나타날 수 있다. 환자가 증상을 인지하고 혈뇨가 있는 상태에서 병원에 내원할 수도 있지만, 내원 시에는 소변이 깨끗할 수도 있다. 그렇기 때문에, 철저한 진단적 검사에도 불구하고 혈뇨의 원인은 적지 않은 수에서 미제로 남게 된다. 따라서 상당수의 환자는 상급병원 진료가 필요하며, 환자가 암의 위험성이 높을수록 즉각적인 자문이 필요하겠다. 이 장의 목적은 개원가에 혈뇨 환자가 내원했을 때, 즉시 상급병원으로 의뢰할 지, 아니면 우선 개원가에서 진단적 검사와 함께 치료 후에 나중에 의뢰할 지를 결정하는데 도움을 주고자 함이다. 진료흐름도는 3단계로 구성해볼 수 있다. 첫 단계는 혈뇨 정도의 평가이다. 둘째 단계는 환자의 병력과 신체검진을 바탕으로 혈뇨의 흔한 원인들 중에서 감별진단을 하는 것이다. 셋째 단계는 환자의 위험도 분류에 따른 진료흐름도이다.
거짓 혈뇨와 진성 혈뇨의 감별 및 혈뇨 정도의 평가
환자가 “붉은” 소변을 주소로 개원가에 내원하면, 우선 소변 검사를 해야 한다. 육안적 혈뇨는 쉽게 인지될 수 있지만 드물게는 소위 “거짓(false)” 혈뇨의 가능성이 있다. 소변 딥스틱(dipstick)은 혈뇨를 확진하기 위해서 개원가에서 쉽게 시행할 수 있는 간단하고 경제적인 검사법이다.
암적색 소변 + 딥스틱 음성 = 거짓 혈뇨 의심
딥스틱 음성은 적혈구 또는 헤모글로빈(hemoglobin)의 존재를 배제하는데 높은 신뢰도(99%)를 갖는다. 일부 음식[예, 비트루트(beetroot)] 또는 약(rifampicin)은 소 변에 붉은 착색을 야기한다. 따라서, 상세한 음식 및 약물 복용력이 필수적이다. 딥스틱 음성인 붉은 소변은 요침사(sediment) 검사를 해볼 것을 추천하며, 요침사에서 적혈구의 부재는 “거짓 혈뇨”의 가능성을 더 시사한다. 이 경우 일단 환자를 안심시킬 수 있지만, 딥스틱과 요침사에서 음성인 암적색 소변이 드물게 소변 내 미오글로빈(myoglobin) [횡문근융해증(rhabdomyolysis)] 또는 포르피린(porphyrins)의 존재에 기인할 수 있음을 기억해야 한다.
딥스틱에서 유로빌리노겐(urobilinogen) 양성은 황달 또는 용혈의 존재를 시사하며, 그에 맞춰 검사하고 치료해야 한다.
암적색 소변 + 딥스틱 양성 = 진성 혈뇨
딥스틱 양성은 진성 혈뇨를 의미한다. 장기간 혈뇨로 인한 응혈(clot) 또는 심한 빈혈의 징후를 동반하는 대량 혈뇨는 즉각적인 검사 및 치료(혈액 검사, 도뇨관의 삽입 및 식염수를 이용한 방광 세척 등)가 환자에게 도움이 되기 때문에 바로 응급센터로 의뢰하여야 한다.
심한 빈혈의 징후가 없는 경증 혈뇨는 보존적으로 치료될 수 있다(다량의 음수, 요로감염이 의심되는 경우 항생제 등). 검사(둘째 및 셋째 단계)는 외래에서 시행될 수 있다.
맑은 소변 + 딥스틱 양성 또는 음성
내원 시에 소변이 맑고 딥스틱 음성이라고 하더라도, 혈뇨로 의심할 만한 병력이 있는 환자에서는 둘째 및 셋째 단계를 따라야 한다.
혈뇨의 원인 감별진단
여러 임상적 상황이 혈뇨를 일으킬 수 있다. 무엇보다 중요한 것은 혈뇨를 일으킬 수 있는 종양의 존재를 배제하는 것이지만, 혈뇨의 대부분의 원인은 결국 미제로 남거나(50%) 양성질환에 의한 것으로 밝혀진다(30%).
혈뇨의 발현 양상을 포함한 자세한 병력과 철저한 신체검사는 감별진단에 필수적이다. 임상 증상 및 징후에 따라 혈뇨의 원인을 추정할 수 있으며, 편의상 동반 증상 여부에 따라 분류하거나 소아에서 발생하는 경우로 나누어 분류할 수 있다.
동반 증상이 있는 혈뇨
| 신장 기원 | 연쇄상구균감염 후 사구체신염
다낭성신장 급성신우신염 신손상 |
|---|---|
| 요로 기원 | 결석
방광염 |
동반 증상이 있는 혈뇨는 기원이 신장인 지 요로인 지에 따라 다시 나눌 수 있다. 신장에서 기원하는 경우는 연쇄상구균감염 후 사구체신염, 다낭성신장, 급성신우신염, 신손상 등이 있다. 최근 호흡기감염의 병력이 있는 40세 이하 환자에서 부종, 고혈압의 증상과 함께 핍뇨를 보이면 연쇄상구균감염 후 사구체신염을 의심할 수 있다. 다낭성신장 환자는 가족력을 동반하는 경우가 있으며, 옆구리 통증과 함께 만성신부전의 징후를 보이며, 신종물이 촉지되기도 한다. 요로감염의 병력이 있으며, 고열, 옆구리 통증, 배뇨통을 호소하며, 혼탁뇨 및 신체검사에서 늑골척추각압통이 있으면 급성신우신염을 의심할 수 있다. 외상 후에 옆구리 통증을 호소하고, 옆구리 혈종이 있다면 신손상을 의심해야 있다. 요로에서 기원하는 경우로 결석, 방광염 등이 있다. 요로결석의 병력이 있으며, 신산통, 배뇨통을 호소하고, 신체검사에서 늑골척추각압통이 있으면 결석을 의심할 수 있다. 요로감염 또는 방사선 치료의 병력이 있으며, 배뇨통과 혼탁뇨가 있다면 방광염을 의심할 수 있다.
동반 증상이 없는 혈뇨
| 요로상피암
전립선비대증 신장암 전립선암 응고질환 운동유발 혈뇨 버거씨 사구체신염 요산 요중결정 혈관성 질환 |
무증상 혈뇨를 보이는 경우에는 특히, (혈뇨의 1/5에서 발견되는) 비뇨기암 가능성을 항상 염두에 두어야 한다. 요로상피암은 가장 흔하게 발견되는 비뇨기암(20%)으로 흡연력, 염료노출력, 50세 이상의 나이가 위험요인이며, 무통성 육안적 혈뇨가 특징적이다. 진행성 요로상피암에서는 만성신부전의 징후가 나타나기도 하며, 치골상부종물이 만져질 수도 있다. 드물지만 신장암(1%)과 전립선암(0.6%) 환자도 무증상 혈뇨를 주소로 내원할 수 있으며, 각각 촉지되는 신종물 또는 직장수지검사에서 단단한 전립선, 전립선특이항원 상승 시에 의심해 볼 수 있다. 남자에서 전립선비대증도 흔한 원인의 하나이며, 하부요로증상과 직장수지검사에서 커진 전립선이 촉지진다. 다른 원인으로 응고질환, 운동유발 혈뇨, 버거씨 사구체신염, 요산 요중결정 등이 있다. 항응고제 치료나 항암요법을 받는 환자에서 점상출혈이 보이면 응고질환을 의심할 수 있다. 비교적 젊은 연령에서 운동 후에 빠르게 호전되는 가벼운 혈뇨는 운동유발 혈뇨의 가능성을 시사한다. 평소에 현미경적 혈뇨가 있다가 간헐적으로 나타나는 육안적 혈뇨는 버거씨 사구체신염에서 특징적이다. 요산 요중결정은 대개 신상통의 병력이 있지만, 때때로 무증상 혈뇨로 발현하기도 한다. 동정맥 기형이나 요도 혈관종과 같은 혈관성 질환의 경우 남자에서 성교 후에 발생하는 무통성 혈뇨를 유발할 수 있다.
소아에서 발생한 혈뇨
| 급성사구체신염
요로감염 특발성 윌름씨 종양 겸상적혈구 빈혈 외사(신생아) 신동맥 또는 신정맥 혈전(신생아) |
소아에서 2~3주 전 호흡기감염 병력이 있으며, 콜라색 혈뇨와 함께 하지 부종, 고혈압을 보이면 급성사구체신염을 의심할 수 있다. 방광요관역류의 병력이 있는 여아에서 복통, 구토를 호소하며 외성기 이상이 있으면 요로감염을 의심할 수 있다. 가족력이 있으며, 무통성 혈뇨 외에 다른 징후가 없으면 특발성 혈뇨의 가능성도 있다. 특별한 병력이 없는 소아에서 무통성 혈뇨와 함께 복부 종물이 만져지면 윌름씨 종양을 의심할 수 있다. 겸상적혈구 빈혈 환아의 경우에 가족력이 있으며, 하지통증을 호소하기도 하며, 빈혈, 발열, 황달의 징후를 보인다.
신생아에서 발생하는 육안적 혈뇨의 원인은 소아와 다르다. 도뇨관 삽입 또는 치골상부 방광천자(suprapubic bladder tap)로 인한 손상이 원인일 수 있다. 신생아는 친 혈전 및 항응고 단백의 불균형으로 인해 혈전형성에 취약하다. 육안적 혈뇨, 옆구리 종물, 혈소판감소증은 신정맥 혈전의 특징적인 소견이다.
의사 결정
육안적 혈뇨는, 그것이 처음이더라도, 연령 또는 동반증상 여부에 관계없이 항상 검사를 시행해야 한다. 모든 환자가 바로 상급병원으로 의뢰되어야 하는 것은 아니다. 초기 검사를 개원가에서 시행한 후에 상급병원으로 의뢰할 필요가 있는 환자를 잘 선별해야 한다.
모든 남자/40세 이상 여자
육안적 혈뇨를 호소하는 성인 남자는 다른 동반 증상 여부에 관계없이 암을 배제시켜야 한다. 요로상피암은 때때로 청소년기 남자에서 발견되기도 한다. 요로감염은 여 자에 비해 남자에서 훨씬 드물지만, 방광염 유사 증상이 방광암에서 나타날 수 있다. 여자에서는 요로상피암이 훨씬 드물고 상당수의 혈뇨는 요로감염에 기인한다. 악성종양에 의한 혈뇨는 40세 이하에서 극히 드물기 때문에, 철저한 진단적 검사는 40세 이상 여자에서 시작할 것이 권고된다.
중간 소변 검사와 배양 검사, 요세포 검사, 콩팥요관방광[Kidney, Ureter and Bladder (KUB)] X-선 검사 및 초음파가 육안적 혈뇨의 일차 검사로 고려되어야 한다.
- 중간 소변 검사와 배양 검사는 요로감염을 배제하는데 도움이 되며, 질산염(nitrates), 백혈구(leukocytes) 및 박테리아의 존재 시에 강하게 의심할 수 있다.
- 요세포 검사는 민감도를 높이기 위해 3일 연속 3회에 걸쳐 시행하는 것을 선호한다. 요세포 검사에서 비정상 또는 악성세포가 발견된 경우는 즉시 비뇨의학과에 의뢰한다. 요세포 검사가 저등급 요로상피암에서는 민감도가 낮으며, 따라서 정상 요세포 검사 소견만으로 환자를 안심시켜서는 안 된다.
- 콩팥요관방광 초음파는 신장종양을 배제하고 요관결석 또는 방광/요관종양의 징후일 수 있는 수신증을 확인하는데 탁월한 민감도를 갖는다. 방광종양이 납작한 경우나 방광이 충분히 채워지지 않으면 초음파의 민감도는 떨어진다.
상기 검사의 결과에 관계없이, 방광내시경 및 추가 영상검사[경정맥요로조영술(intravenous pyelogram) 또는 조영증강 전산화단층촬영술(contrast CT)]가 필요한 경우에는 상급병원에 의뢰하여야 한다.
남자에서 성교 후에 발생하는 무통성 혈뇨의 경우에 상기 검사로 원인이 밝혀지지 않으며, 경직장초음파 및 음경복합초음파를 시행한다. 초음파에서 혈관성 질환이 의심 되거나 정상소견을 보이더라도 증상이 심하거나 재발하며, 골반 혈관조영술을 고려한다.
40세 이하 여자 또는 동반된 배뇨통
혈뇨를 호소하는 40세 이하 여자에서 요로상피암을 보고한 대규모 연구는 없으며, 대개의 원인은 요로감염이다. 방광염 유사 증상을 동반하는 혈뇨를 가진 젊은 여자에서 곧장 혈뇨에 대한 모든 검사를 시행할 필요는 없다. 요로감염에 의한 혈뇨 확인을 위해 중간 소변 검사와 배양 검사를 우선적으로 해야 한다.
요로감염이 확인되지 않고 혈뇨(육안적 또는 현미경적)가 지속된다면, 요세포 검사, 콩팥요관방광 X-선 검사 및 초음파와 같은 추가 검사가 필요하다. 그 다음에 상급병원에 의뢰한다.
요로감염이 확인되면, 항생제 치료가 권장된다. 중간 소변 검사는 항생제 치료 종료 7~10일 후에 재검사한다. 소변 검사가 정상이고 더 이상의 육안적 또는 현미경적 혈뇨가 없으면, 콩팥요관방광 초음파가 추천된다. 정상 초음파 소견이면, 더 이상의 검사나 치료는 필요치 않으며 환자를 안심시킬 수 있다. 반대로 육안적 또는 현미경적 혈뇨가 지속되면 추가 검사(요세포 검사, 콩팥요관방광 X-선 검사 및 초음파) 및 상급병원 의뢰가 필요하다.
소아
소아에서는 비뇨기계 종양이 드물지만 성인과 같은 방법으로 혈뇨를 검사하는 경향이 있다. 가장 흔한 질환은 대개 신장에서 기원한다. 개원가에서는 방광요관역류 등으로 인한 요로감염을 배제하는 것이 필수적이다. 중간 소변 검사와 배양 검사가 일차 검사를 대신한다. 다음으로 초음파 검사가 추천된다.
일반적으로 소아 환자는 상급병원 비뇨의학과로 의뢰해야 한다(특히 요로감염이 확진된 경우). 임상 징후 또는 소변 검사(단백뇨) 결과가 사구체신염을 시사할 때는 소아 청소년과로 의뢰한다.
육안적 혈뇨의 원인을 규명하는데 있어서 비뇨기계암의 가능성을 배제하는 것은 무엇보다 중요하다. 인과관계가 항상 입증되지는 않지만 여러 양성질환이 육안적 혈뇨의 원인으로 밝혀지기도 하지만, 진단적 검사에도 불구하고 적지 않은 수에서 미제로 남게 된다. 따라서, 진단적 검사에 앞서 환자에게 이 같은 사실을 고지할 필요가 있다. 본 장에서 제시한 3단계 진단 알고리즘은 육안적 혈뇨를 주소로 내원한 환자에게 정확한 감별진단을 통해 적절한 치료를 제공함은 물론, 정밀검사를 위해 상급병원에 의뢰할 환자를 감별하는데 도움을 주리라 기대한다.
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