제 6장. 비뇨기계 항생제 사용법

항생제 사용법 요약

급성 단순방광염의 경험적 항생제 요법

(2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

항생제	용법 (경구)	기간
Fosfomycin trometamol	3g qd	1 day
Pivmecillinam*	400mg tid	3 days
Nitrofurantoin macrocrystal*	100mg bid	5 to 7 days
Beta-Lactams
Amoxicillin-clavulanate	250/125mg tid 500/125mg bid	7 days
Cefaclor	250mg tid	7 days
Cefdinir	100mg tid	5 to 7 days
Cefcapene pivoxil	100mg tid	5 to 7 days
Cefpodoxime prexetil	100mg tid	5 to 7 days
Fluoroquinolones
Ciprofloxacin**	500mg bid 500mg 서방정 qd	3 days
Tosufloxacin**	150mg bid	3 days

* ; 현재, 국내 사용불가

** ; 임신부 사용불가

폐경전 여성에서 단순 급성신우신염의 초기 경험요법

(2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

경구요법: 경도 및 중등도 단순 급성 신우신염

항생제	용량	치료기간
Ciprofloxacin1)	500-750mg bid	7-10일
Levofloxacin1)	250-500mg qd	7-10일
Levofloxacin	750mg qd	5일
대체약제 (임상적으로 fluoroquinolone 과 동등한 효과를 보이지만, 세균학적 효과 동등성은 입증되지 못함)
Cefpodoxime proxetil	200mg bid	10일
Ceftibuten	400mg bid	10일
항생제 감수성 검사가 시행된 경우 (일차 치료로는 적절하지 않음)
Trimethoprimsulphamethoxazole	160/800mg bid	14일
Co-amoxiclav2),3)	0.5/0.125g tid	14일
* 1) 저용량은 연구되었으나 고용량은 전문가의 견해, 2) 단순 급성 신우신염의 치료로서 단독사용 연구는 없음, 3) 그람양성균 에서 주로 사용

비경구요법: 중증 단순급성 신우신염

• 증상이 호전된 후 경구요법으로 전환할 수 있으며 1-2주간 치료를 지속한다. 본 표에서는 용량만 표기

항생제	용량
Ciprofloxacin	400mg bid
Levofloxacin1)	250-500mg qd
Levofloxacin	750mg qd
대체약제
Cefotaxime2)	2g tid
Ceftriaxone1),4)	1-2g qd
Ceftazidime2)	1-2g tid
Cefepime1),4)	1-2g bid
Co-amoxiclav2),3)	1.5g tid
Piperacillin/tazobactam1),4)	2.5-4.5g tid
Gentamicin2)	5mg/kg qd
Amikacin2)	15mg/kg qd
Ertapenem4)	1g qd
Imipenem/cilastatin4)	0.5/0.5g tid
Meropenem4)	1g tid
Doripenem4)	0.5g tid
1) 저용량은 연구되었으나 고용량은 전문가의 견해 2) 단순 급성 신우신염의 치료로서 단독사용 연구는 없음 3) 그람양성 균에서 주로 사용 4) 단순 급성 신우신염 및 복잡성 요로감염 동일 권고안

항생제 사용 용량

(Ref> 2012 Stanford guide to antimicrobial therapy 42^nd ed.)

Class, Agent, Name	Usual adult dosage	Preg risk
Natural penicillins Benzathine penicillin G Penicillin G -	- 600,000-1.2 million units IM q2-4wks Low: 600,000-1.2 million units IM per day High: ≥20 million units IV q 24hrs	B B
Penicillin V	500 mg p.o bid, tid	B
Aminopenicillins amoxicillin amoxicillin-ER amoxicillin-clavulanate Ampicillin - ampicillin-sulbactam	- 250mg-1g po tid One 775mg tab po q D 500/125, 875/125 1tab po bid 250mg-500mg po q 6hr 50-200mg/kg IV/day 1.5-3g IV q 6hr	B B B B B
Extended spectrum penicillins piperacillin -	- 3-4g IV q 4-6hr (max 24g/day) for urinary tract infection: 2g IV q 6hr	B
Antipseudomonal penicillins piperacillin-tazobactam - - -	- standard dose (no pseudomonas) 3.375g IV q 6hr or 4.5g IV q 8hr standard dose (pseudomonas) 3.375g IV q 4hr or 4.5g IV q 6hr	B
Carbapenems Doripenem - Ertapenem Imipenem+cilastatin Meropenem	- intra abdominal, complicated UTI 500mg IV q 8hr (1hr infusion) 1g IV/IM q 24hr 0.5g IV q 6hr 0.5-1g IV q 8hr	B B C B
Cephalosporins 1세대 Cefazolin Cefadroxil Cephalexin 2세대 cefotetan cefoxitin cefuroxime cefaclor cefprozil	- - 1-1.5g IV/IM q 8hr (max 12g/day) 0.5-1g po q 12hr 0.25-1g po q 6hr (max 4g/day) - 1-3g IV/IM q 12hr 1g q 8hr-2g IV/IM q 6-8hr 0.75-1.5g IV/IM q 8hr 0.25-0.5 g po q 8hr 0.25-0.5 g po q 12hr	B B B B B B B B
cefuroxime axetil 3세대 cefoperazone-sulbactam cefotaxime ceftazidime ceftizoxime ceftriaxone cefdinir cefditoren pivoxil cefixime cefpodoxime proxetil ceftibuten	0.125-0.5 g po q 12hr - 1-2g IV q 12hr 1g q8-12hr to 2g IV q 4hr 1-2g IV/IM q 8-12hr 1-2g IV q 8-12hr 1-2g once daily 300mg po q 12hr or 600 mg q2 4hr 400mg po bid 400mg po bid 0.1-0.2g po q 12hr 0.4g po q 24hr	B B B B B B B B B B B
Macrolide Azithromycin Clarithromycin	- 0.5g IV per day (oral 제제는 질병에 따라 변동) 0.5g po q 12hr	B C
Tetracyclines Doxycycline	- 0.1 g po/IV q 12hr	B
Fluoroquinolones ciprofloxacin gemifloxacin levofloxacin moxifloxacin ofloxacin	- 250mg po bid/400mg IV q 12hr 320mg po q 24hr 250, 500, 750mg po/IV q 24hr 400mg po/IV 24hr 200-400mg po bid	C C C C C
Amnioglycoside Amikacin Gentamycin	- 15mg/kg/day IV 3mg/kg q 8hr IV	D D
기타 fosfomycin metronidazole -	- 3g with water po times 1 dose Anaerobic infection: IV 7.5mg/kg q 6hr oral dose 1g qd	B B

Preg risk: 임신시 사용가능여부 FDA category

12세 이하 UTI 항생제 사용법

(Ref> 2013 EAU guideline, 요로생식기감염)

Class, Agent, Name	total dosage per day
Cephalosporins cefotaxime ceftazidime ceftibuten cefixime cefuroxime axetil cefpodoxime proxetil cefaclor Cephalexin Ceftriaxone	- 100-200mg/kg (청소년3-6g) IV 100-150mg/kg (청소년2-6g) IV 9mg/kg (청소년 0.4g) po 8-12mg/kg (청소년 0.4g) po 20-30mg/kg (청소년 0.5-1g) po 8-10mg/kg (청소년 0.4g) po 50-100mg/kg (청소년 1.5-4g) po 50-100mg/kg 50-100mg/kg
Aminopenicillins ampicillin amoxicillin amoxicillin-clavulanate -	- 100-200mg/kg (청소년 3-6g) IV 50-100mg/kg (청소년 1.5-6g) po 60-100mg/kg (청소년3.6-6.6g) IV 45-60mg/kg (청소년 1500+375mg) po
Aminoglycosides tobramycin Gentamycin	- 5mg/kg (청소년3-5mg/kg, 최대 0.4g) IV 5mg/kg (청소년3-5mg/kg, 최대 0.4g) IV
기타 Trimethoprim	- 6mg/kg po

신기능에 따른 용량 조정 (Ref> 2013 EAU guideline)

Antibiotic	GFR (mL/min)			Comments
	Mild 50-20	Moderate 20-10	Severe < 10
*Aciclovir	Normal dose every 12h	normal dose every 24h	50% of normal dose every 24h	Give postHD
Aciclovir po	normal	Herpes simplex: normal Herpes zoster: 800mg Total Dissolved Solids tds	Herpes simplex: 200mg bid Herpes zoster: 800 mg bd	Give postHD
Amikacin	5-6mg/kg 12h	3-4mg/ kg 24h HD: 5mg/ kg post HD and monitor levels	2mg/kg 24-48h	Give post-HD Monitor preand 1h postdose levels after 3rd dose and adjust dose as required
Amoxicillin po	normal	normal	250mg 8h (normal)	Give postHD
Amphotericin	normal	normal	normal
(Liposonal+ lipid complex)	Amphotericin is highly NEPHROTOXIC. Consider using liposomal/lipid complex amphotericin. Daily monitoring of renal function (GFR) essential.
Ampicillin IV	normal	250-500mg 6h	250mg 6h (500mg 6h)	Give postHD
Benzylpenicillin	Normal	75%	0-50% Max. 3.6g/ day (1.2g qds)	Give postHD Refer to microbiology for dosing in SBE
Caspofungin	normal	normal	normal
Cefotaxime	normal	normal	1g stat then 50%	Give postHD
Cefradine	normal	normal	250mg 6h	Give postHD
Ceftazidime	1g 12h	1g 24h	500mg 24h (1g 24h)	Give postHD
Ceftriaxone	normal	normal	normal Max. 2g/day
Cefuroxime IV	normal	750mg-1.5g 12h	750mg 24h (750mg 12h)	Give postHD
Ciproflazin IV+po	normal	50%	50%
Clarithromycin IV+po	normal	normal	50%	Give postHD
Clindamycin IV+po	normal	normal	normal
Coamoxiclav IV (Augmentin)	normal	1.2 stat then 50% 12h (1.2g 12h)	1.2 stat then 50% 24h (1.2g stat then 600mg 12h)	Give postHD
Coamoxiclav po (Augmentin)	normal	375-625mg 12h (375mg 8h)	375mg 12h (375mg 8h)	Give postHD
Cotrimoxazole IV	normal	Normal for 3/7 then 50%	50%	Give postHD
Doxycycline contraindicated	normal	normal	normal	All other tetracyclines contraindicated in renal impairment
Erythromycin IV+po	normal	normal	normal Max. 1.5g/ day (500mg qds) *
*Ethambutol	normal	24-36h	48h	Give postHD
	Monitor levels if GFR < 30mL/min (contact Mirco)
Flucloxacillin IV+po	normal	normal	normal Max. 4g/day
Fluconazole	normal	normal	50%	Give post-HD No adjustments in single-dose therapy required
*Flucytosine	50mg/kg 12h	50mg/kg 24h	50mg/kg stat thendose according to levels	Give post-HD Levels should be monitored predialysis.
Fusidic acid	normal	normal	normal
1) Gentamicin ONCE DAILY	GFR 10-40mL/min 3mg/kg stat (max. 300mg) Check pre-dose levels 18- 24h after first dose Redose only when level < 1mg/L		GFR < 10mL/ min 2mg/kg (max. 200mg) redose according to levels	BOTH METHODS Give postHD Monitor blood levels:
2) Gentamicin CONVENTIONAL	80mg 12h 80mg 48h		80mg 24h HD: 1-2mg/ kg Post-HD: redose according to levels	Once daily: pre only Conventional: pre and 1 h post level required.
Imipenem	500mg 8-12h	250-500mg bid	Risk of convulsions - use Meropenem: see below	Give postHD
Isoniazid	normal	normal	200-300mg 24h	Give postHD
Itraconazole	normal	normal	normal
Levoflaxacin	500mg stat then 250mg bid**	500mg stat then 125mg bid**	500mg stat then 125mg od	**Applies if full dose is 500 mg bid If full dose is 500 mg od, five reduced doses daily
Linezolid	normal	normal	normal	Give postHD
Meropenem	12h	50% 12h	50% 24h	Give postHD
Metronidazole	normal	normal	12h (normal)	Give postHD
Nitrofurantoin	Do NOT use in renal impairment
Penicillin V	normal	normal	normal	Give postHD
Piperacillin/ Tazobactam (Tazocin)	4.5g 8h	4.5g 12h	4.5g 12h	Give postHD
Pyrazinamide	normal	normal	normal
Rifampicin	normal	normal	50-100%
*Teicoplanin	100% 48h	100% 72h	100% 72h	Dose reduction after day 3 of therapy

Asymptomatic bacteriuria

정의: 2회의 연속적인 소변배양검사에서 10⁵CFU/mL 이상의 세균뇨가 보이며 증상이 없는 경우

대개의 경우 asymptomatic bacteriuria는 부차적인 영향이 별로 없다. asymptomatic bacteriuria에 대한 불필요한 항균제 투여는 항균제 내성을 유발하고 약제 부작용도 나타날 수 있다.

그러므로 항균제 치료는 이득이 밝혀진 사람으로 제한해야 한다. pyuria가 동반되더라도 무증상 세균뇨가 항균제 치료의 절대적인 적응증은 아니다.

1) 원인균: E.coli, Klebsiella, Enterococcus

2) 진단: 여성: 균주가 청결채취 중간뇨 1mL당 105개 이상 2회 연속 배양되는 경우

남성: 청결채취 중간뇨 1mL당 10⁵개 이상 한번이라도 배양되는 경우

남녀 모두: 도뇨 검체에서는 1mL당 10²개 이상이면 진단

3) 진료지침안

(1) 증상이 없더라도 요배양 검사를 하고 bacteriuria가 발견되면 치료가 필요한 경우

① 임신 초기

② 요도경유 전립선절제술을 받기 전

③ 점막출혈이 예상되는 비뇨기과 처치를 받기 전

(2) asymptomatic bacteriuria에 대한 선별이나 치료를 권장하지 않는 경우

① 폐경 전 비임신 여성

② 당뇨병이 있는 여성

③ 지역사회에 거주하는 노인

④ 요양원과 같은 시설에 거주하는 노인

⑤ 척수가 손상된 사람

⑥ 유치 도뇨관이 있는 사람

Uncomplicated UTI

정의: 하부요로계의 해부학적 기능적 이상없이 세균이 침입하여 생긴 단순 감염

1) 원인균: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus 등

2) 증상:

(1) acute cystitis: 배뇨시의 pain, frequency, urgency, nocturia, suprapubic discomfort 등의 하부 요로감염 증상

(2) acute pyelonephritis: fever, chills, nausea, vomiting등의 전신적 증상과 flank pain, CVA tensderness, 심하면 균혈증이나 패혈증의 증상 및 징후가 나타날 수도 있음.

3) 진단:

(1) acute cystitis 은 하부 요로감염 증상과 함께 pyuria (WBC >10/HPF)가 관찰되면 진단 → 국내에서는 요로 감염균의 항균제 내성율이 높아서 요배양 검사를 하는 것이 좋다

(2) acute pyelonephritis: 상부 요로감염 증상과 pyuria (WBC >10/HPF)가 특이적이다. acute pyelonephritis 이 의심되면 요의 Gram stain 검사를 하고 요와 혈액을 배양한다. 하부 요로감염 증상이나 CVA tenderness 없이 fever만 있는 경우도 있으므로 임상 증상, 검사소견 및 영상 검사 소견 등을 종합적으로 분석하여 판단한다.

4) 진료지침안

(1) acute cystitis

① oral fluoroquinolone 3일 요법 (1차 약제 사용 금지 허가사항 및 보험 급여 고시임)

② 이외에 fosfomycin, β-lactam [cefpodoxime proxetil, cefixime, amoxicillin/clavulanate] 등을 사용할 수 있다.

(2) acute pyelonephritis

① 경미한 신우신염은 경구용 fluoroquinolone을 투여하고 배양 결과가 감수성을 보이면 7-14일간 투여한다.

② ceftriaxone이나 gentamicin 등 정주용 항균제를 한 번 투여하고, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 fluoroquinolone을 투여할 수 있다.

③ 분리된 균주가 초기 항균제에 내성을 보이면, 감수성이 있는 TMP-SMX, fluoroquinolone, β-lactam, nitrofurantoin 항균제로 변경한다.

④ severe pyelonephritis 환자는 초기 정주용 항균제로 extended-spectrum cephalosporin, aminoglycoside(amikacin, gentamicin, tobramycin)±β-lactam, fluoroquinolone 혹은 second-generation cephalosporin를 투여 할 수 있으며 해열이 된 후에는 분리된 원인균에 감수성이 있는 경구용 항균제나, 지역 사회 내성률이20% 이하인 경구용 항균제로 변경하여 투여한다.

단순 급성방광염의 임상적 치료에 대한 알고리즘

(2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

단순 급성신우신염의 임상적 치료에 대한 알고리즘

(2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

Complicated UTI in DM

* Complicated UTI 의 정의: 하부요로계의 해부학적 기능적 이상이 동반된 환자나 중요한 내과적 외과적 동반 질환을 가진 환자에서 발생한 요로 감염

1) 증상: acute cystitis 와 acute pyelonephritis의 임상증상은 DM이 없는 환자에서와 별 차이가 없다. 하지만, pyelonephritis의 경우 양측 신장을 모두 침범하는 경우가 보다 흔하다. 그리고, renal abscess와 같은 합병증의 위험이 더 크며 이 경우 fever가 4일 이상 지속될 수 있다. emphysematous cystitis의 경우 gross hematuria나 pneumaturia가 있을 수 있고, emphysematous pyelonephritis의 경우는 중증 패혈증의 양상을 띠며 옆구리에 종괴가 만져지거나 촉진시 crepitus가 있을 수도 있다.

2) 진료 지침안

(1) DM 환자와 non-DM 환자에 있어서 항균제의 차이는 없다 (단 TMP-SMX는 내성률 및 저혈당을 유발 할 수 있으므로 1차 치료제로 사용하지 않는다.).

(2) DM 환자에서 발생한 cystitis의 경우, 3일 치료 보다는 7일 치료를 고려해 볼 수 있다.

(3) DM 환자에서 일률적인 asymptomatic bacteriuria의 치료는 권장되지 않는다.

(4) Emphysematous pyelonephritis의 치료

① severe pyelonephritis에 준해서 항균제를 사용하며 신독성이 있는 항균제를 피하는 것이 바람직하다.

② 의심되는 환자는 질환의 진단과 침범 정도의 파악을 위해 CT촬영이 필요하다.

③ 요로폐색이 있는 경우 폐색을 교정해 주어야 한다.

④ 가스형성이 신우에 국한되고 신장실질 침범이 없는 경우는 항균제만 투여하면서 관찰하며, 신장 실질을 침범하는 경우는 항균제 투여와 함께 percutaneous drainage나 수술을 시행한다.

⑤ 가스형성이 신장주변부까지 광범위하게 침범한 경우와 percutaneous drainage에도 호전이 없는 경우는 신장절제술을 고려한다.

Complicated UTI associated with Foley catheter

정의: 무증상 환자: 세균수 10⁵CFU/mL 이상과 요검체에서 하나 이상의 요로병원균의 검출. 증상이 있는 환자: 세균수 10⁵CFU/mL 이상

(1) Foley catheter associated UTI의 진단

① Foley catheter associated UTI와 관련된 증상과 징후는 새로 발생하거나 악화되는 fever, chilsls, general weakness, lethargy, flank pain, catheter제거시 frequency, urgency 등이다.

② Foley catheter 유치 환자의 pyuria는 catheter associated UTI을 진단하거나 항균요법의 기준으로 부적절하다.

③ 다른 증상이나 징후가 없는 catheter 유치 환자의 소변 악취나 혼탁은 소변배양 검사나 항균요법의 기준으로 부적절하다.

(2) Foley catheter 관련 요로감염의 예방

① 적응증이 되는 경우에만 유치한다.

② 가능하면 조기에 제거한다.

③ Clean intermittent catheterization을 고려한다.

④ 무균처치법과 멸균기구를 사용하여 삽입한다.

⑤ closed catheter drainage system을 유지한다.

⑥ 단기 혹은 장기 catheter 유치 환자에서 예방적 목적의 일상적 항균요법은 권장하지 않는다.

⑦ catheter를 항균제로 세척하는 것은 권장하지 않는다.

(3) Foley catheter associated UTI의 치료

① 단기 혹은 장기 유치와 무관하게 catheter 관련 asymptomatic bacteriuria는 항균요법을 권장하지 않는다. 단 임신부와 점막출혈이 예상되는 비뇨기 시술 환자는 예외이다.

② 병원균이 다양하고 항균제 내성율이 높으므로 요로감염이 의심되면 항균요법을 시작하기 전에 소변배양 검사를 해야 한다.

③ catheter를 2주 이상 유치한 환자가 요로감염이 발생하고 지속적 유치가 필요하면 증상 완화와 재감염을 줄이기 위해 catheter를 교환한다.

④ catheter 유치 여부와 무관하게 적절한 항균제로 치료 하였을 때 1-2주간의 치료를 권장한다.

Complicated UTI associated with urinary tract obstruction

1) UTI가 초기 경험적 치료에 반응이 느리거나 요로계 외의 증상이 동반되면 요폐쇄를에 주의한다.

2) obstructive UTI는은 감염이 해소된 후 개별화된 진단 방법을 통해 폐쇄 원인의 치료 및 재발 방지가 이루어져야 한다.

3) 상부요폐쇄에서 초기 진단 방법으로 nonunenhanced CT가 다른 검사법보다 우수하다.

4) 배설 후 잔뇨가 100mL를 초과하면 하부 요폐쇄를 시사한다.

5) 항균제 치료는 증상의 중증 정도, 환자의 원인 질환, 잦은 재발 유무, 병원 감염의 유무와 지역의 항균제 내성 유형에 따라 결정해야 한다.

6) 지역사회에서 발생하고 중증이 아닌 BPH나 감염성 결석으로 인한 obstructive UTI는 신장으로 배출되는 flouroquinolone의 경구 또는 비경구 투여를 우선 고려할 수 있다. Aminopenicillin/BLI, 3세대 cephalosporin, aminoglycoside, ertapenem도 사용한다.

7) 패혈증이 의심되는 중증 감염, 잦은 재발성 감염, 병원내 UTI에는 경험적 치료를 강화하고 초기에 병합요법을 고려할 수 있다. 중증 감염과 병원내 감염은 초기에 항녹농균 항균제를 사용할 수 있다.

8) 치료 전 요배양 검사를 하고 결과에 따라 초기 항균제의 종류를 조정한다.

9) 항균제 치료 기간은 폐쇄에 따라 치료기간을 결정해야 한다.

obstruction의 원인을 교정할 수 있고 추가적 감염의 위험이 없다면 항생제는 7일에서 14일 사용한다. obstruction 원인 질환의 치료나 증상의 호전 및 obstruction의 교정이 불충분하면 치료 기간을 21일 이상 연장할 수 있다. 결석이 제거되지 않고 남아있는 경우는 장기간의 항균제 치료를 고려할 수 있다.

10) acute urinary obstruction은 즉시 감압이 필요한 응급 상황이다. 초기에는 최소한의 침습적 방법 (Foley cather 삽입, nephrostomy, D-J stent 등)으로 감압하는 것이 좋다.

11) BPH에 의한 acute urinary retention 환자에서 catheter 삽입 초기나 자발뇨 시도 3일 전부터라도 알파차단제 (alfuzocin, tamsulosin 등)를 사용하면 자발적 배뇨의 성공율이 높아 진다.

12) 신경인성 방광 감염은 감염 치료와 함께 항콜린제를 단독 투여하거나 또는 알파차단제를 병합하여 사용할 수 있다.

13) 감염성 요로 결석은 재발 방지를 위하여 내과적 치료를 병행한다.

Prostatitis

(1) Acute bacterial prostatitis: 심한 하부요로기관 폐쇄증상 및 자극 증상, 전립선 부위의 통증과 전신증상을 동반한 급성 세균성 요로감염

① 급성 중증질환이므로, 입원치료와 즉각적인 경험적 항균제 투여가 필요하다.

② 소변 및 혈액배양 검사를 위한 검체수집 후 즉시 비경구적 항균제 투여를 시행한다. 적절한 수분공급 및 안정을 취하고 필요 시 NSAID와 같은 진통제를 투여한다.

③ 항균제는 3세대 cephalosporin 제제 또는 fluroroquinolone 제제를 단독으로 사용하거나, cephalosporin 제제를 aminoglycoside 제제와 병용 투여하는 것이 권장된다.

④ 항균제 감수성 결과가 나올 때까지 경험적 항균제 투여를 지속하며, 결과에 따라 항균제를 바꾼다.

⑤ 만약 잔뇨가 있다면 알파차단제를 투여해야 하고, acute urinary retention이 있을 때에는 cystostomy를 유치해야 한다. 항균제 치료에 반응하지 않는 prostate abscess에 대해서는 천자 및 배농을 고려한다.

(2) Chronic bacterial prostatitis: 미생물학적으로 증명된 균이 전립선에 감염된 상태가 3개월이상 지속될때

① Fluoroquinolone 제제는 전립선 내로 비교적 잘 투과되므로 Chronic bacterial prostatitis 의 선택적 약물이다.

경구복용이 권장되며, 4주간의 복용기간이 필요하다.

② Levofloxacin 500mg 1일 1회 4주 요법 또는 ciprofloxacin 500mg 1일 2회 4주 요법이 권장된다.

③ 일반적으로는 fluoroquinolone 제제가 TMP-SMX 보다 우월하다. 만약, 병원균이 fluoroquinolone 제제에 내성이 있을 경우, TMP-SMX 3개월 요법을 고려할 수 있다.

④ 적절한 항균제 치료에도 불구하고 반복되는 재발성 Chronic bacterial prostatitis에서는 근치적 경요도전립선절제술 또는 전립선절제술 등의 수술적 치료가 최후의 방법으로 고려될 수 있지만, 일반적으로 수술적 치료는 권장되지 않는다.

⑤ Chlamydia trachomatis에 의한 경우에는 azithromycin 1g 단회 1주일마다 4주 요법, doxycycline 100mg 1일 2회 4주 요법, 또는 clarithromycin 500mg 1일 2회 2-4주 요법이 권장된다.

(3) Chronic pelvic pain syndrome (CPPS): 세균감염이 없고 배뇨증상을 동반하는 혹은 동반하지 않은 요로 생식기계의 통증이 있을때

치료: 치료는 아직까지 명확하게 규정되지는 않아 경험적 치료를 시행하고 있다.

진단: 최근 UPOINT의 개념이 도입되고 있다. 즉, Urinary (배뇨증상), Psychosocial (Stress, Anxiety와 같은 정신적인 측면), Organ specific (전립선 자체의 문제),

Infection, Neurologic/systemic (골반 혹은 복부 통증, 다른 질환과 동반성), Tenderness (통증)

① 항생제 치료: quinolone계를 사용한다. 경험적으로 2주간 항생제를 투여하여 증상의 호전이 있다면 세균성으로 간주하여 4-6주간 항생제를 투여한다. 증상 호전이 없으면 투여를 중단한다.

② a-blocker

배뇨개선과 통증을 완화 시켜 준다. 통증보다 배뇨증상을 호소하는 환자에게 중등도의 효과가 있음.

③ Anti-inflammatory agents and immune modulators

전립선내의 염증반응을 감소시켜 증상개선의 효과를 보기위해 투여

④ Muscle relaxant

골반근 긴장에는 유용하다.

⑤ 기타

5-ARI, 생약제, neromodulator therapy, allopurinol, 전립선 마사지, biofeed back등을 사용해 볼 수 있다.

Urethritis

정의: 요도의 분비물, 배뇨통, 요도 끝부분의 소양감을 나타내는 요도의 염증성 질환

Urethritis가 의심되면 요도 분비물을 확인하고, 요도분비물이 관찰되지 않더라도 요도면봉채취법을 통해 도말 표본 검사를 시행한다. Non-gonorrheal urethritis가 의심시될 시에는 PCR을 시행한다.

1) Gonorrhea

추천: Ceftriaxone 500mg IM + azithromycin 1g PO once

대체: spectinomycin 2g IM + azithromycin 1g once

2) Non-gonorrheal urethritis

추천: azithromycin 1g po 혹은 doxycycline 100mg po bid 7일간

Syphilis

정의: Treponema pallidum에 의한 성매개 감염

첫 번째 선택약제는 수 십 년간 변함없이 penicillin을 사용하는 것이다. 다른 항균제를 사용할 경우에는 치료에 실패할 수 있음을 주의해야 한다. penicillin 요법에는 살균농도에 도달하는 것이 중요하며, neurosyphilis일 경우 뇌척수액도 살균농도를 유지해야 한다. 따라서 병기별로 적절한 penicillin 제형과 치료기간이 필요하다.

penicillin에 대한 과민반응 등으로 다른 약제들이 대체약제로 추천되고 있지만 penicillin을 제외한 모든 약제들의 효과는 아직 검증이 부족한 상태이다. 또한 임산부나 congenital syphilis의 경우는 penicillin만이 치료제로 유효하다. 따라서 이러한 환자들이나 대체약제 등으로 인해 치료에 실패할 경우는 penicillin 투여를 고려해야 하며, penicillin 과민반응이 문제가 될 경우는 탈감작하여 치료한다.

1) 1기 syphilis, 2기 syphilis, early latent syphilis

추천: benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법.

penicillin 과민반응이 있는 경우는 penicillin 탈감작을 우선 고려한다.

대체: Doxycycline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 14일 요법

2) latent syphilis, late latent syphilis

추천: benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회 요법

대체: Doxycycline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 28일 요법. 그러나 대체요법으로 치료하였을 때 실패하는 경우가 있으므로 이 경우에는 페니실린 탈감작 후 페니실린 요법으로 다시 치료한다.

3) neurosyphilis

추천: Penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다 (1일 투여량 1,800-2,400만 IU).

대체: Doxycycline 200mg 1일 2회 경구 28일 요법 또는 ceftriaxone 2g 1일 1회 정맥주사 14일 요법. 그러나 대체요법으로 치료하였을 경우 실패할 가능성이 크며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

4) 추적관찰 및 완치판정을 위한 검사

완치를 증명할만한 검사가 없기 때문에 음성혈청반응 또는 지속적으로 낮은 역가 (1:4 이하)를 보일 때까지 nontreponemal test 역가를 추적관찰한다. 적절한 치료가이루어졌다면 nontreponemal test 결과는 음성으로 전환되거나 지속적으로 낮은 레벨 (serofast state)을 보일 수 있다.

치료 후 nontreponemal test 역가의 상승은 치료의 실패 또는 재감염을 의미할 수 있으며, 치료 실패로 추정된다면 뇌척수액검사를 포함한 추가적인 조사가 필요하다.

5) 재감염 또는 치료실패가 의심되어 재치료가 필요한 경우

nontreponemal test (RPR 또는 VDRL) 역가의 4배 상승 (예;1:2에서 1:8로 상승) 하는 경우, nontreponemal test (RPR 또는 VDRL) 역가가 12∼24개월 이내에 4배 감소하지 않는 경우 및 매독의 증상이나 징후가 발생한 경우 재치료를 고려해야 한다.

6) 성 파트너에 대한 통보

치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다. 따라서 성 파트너에 대한 통지 및 관리는 syphilis 치료에 필수 요소이다.

통보해서 검사해야 할 파트너의 접촉시기는 1기 syphilis 은 증상 발현 3개월 이내, 2기 syphilis 증상 발현 6개월 이내, early latent syphilis 진단 1년 이내, latent syphilis은 가능한 모든 성 파트너 및 그들의 자녀, congenital syphilis는 산모와 그녀의 성 파트너에 대한 통지 및 관리가 필요하다.

* Nontreponemal test: VDRL (venereal diseases research laboratory), RPR (rapid plasma regain) 검사를 말하며 매독의 활성도를 반영한다. 따라서 치료후에는 VDRL/RPR 역가가 감소하게 됨.

Treponemal test: FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (Treponema pallidum microhemagglutination), TPPA (Treponema pallidum particle agglutination), EIA (enzyme immunoassay) 등이 있다. 매독에 한번 감염되면 Treponemal test에서는 평생 양성을 보인다. 매독에 대한 활성도와 치료에 대한 반응을 반영하지 않기 때문에 치료 후 환자 모니터링에 사용할 수 없다.

Chancroid

정의: Hemophilus ducreyi에 의한 감염

추천: Azithromycin 1g 경구 단회 요법 또는 Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회 요법 또는 Ciprofloxacin 500mg 1일 2회, 3일 요법 또는 Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법이 있다.

치료 후 궤양은 3일 이내 증상적으로 호전이 있으며, 7일 이내 객관적으로 호전된다. 최초의 증상 이전 2주 동안 환자와 성접촉이 있었던 모든 사람들은 환자와 동일한 항균제로 치료받아야 한다.

Simple genital herpes

정의: Genital herpes simplex virus에 의한 감염

항바이러스요법은 증상을 가진 성기단순포진 환자에서 임상적으로 매우 효과적이다. 따라서 항바이러스제가 성기단순포진의 치료의 중심이 되어야 한다. 하지만 항바이러스제는 잠복해있는 바이러스를 박멸하지 못하며, 요법을 중단했을 때는 재발을 억제할 수도 없다. 현재 사용할 수 있는 항바이러스제는 acyclovir, valacyclovir, famciclovir이다. 이 중 valacyclovir는 경구복용 시 약물흡수를 개선시킨 acyclovir의 전구약물이며, 체내에서 acyclovir로 바뀌어 작용한다.

Famciclovir도 경구흡수를 개선시킨 약물로 이들은 acyclovir에 비해 복용횟수를 줄일 수 있다는 장점이 있다. 바르는 국소 항바이러스요법은 임상적 효과가 증명되지 않아 권장되지 않는다.

1) 최초발현 감염에 대한 치료

항바이러스요법은 증상을 가진 성기단순포진 환자의 증상을 경감하고 부작용을 예방하는데 매우 효과적이다. 따라서 임상적 진단만으로도 항바이러스요법을 시작할 수 있다.

Valacyclovir 1g 1일 2회 경구 7일-10일 요법 또는 Famciclovir 250mg 1일 3회 경구 7-10일 요법 또는 Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 7-10일 요법 또는 Acyclovir 200mg 1일 5회 경구 7-10일 요법이 있다. Valacyclovir, famciclovir, acyclovir의 임상적 효과는 유사하다. 1일 투여횟수가 다르기 때문에 환자의 복약순응도, 가격 등을 고려하여 약제를 선택한다.

2) 재발성 감염에 대한 치료

재발성 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법으로는 Valacyclovir 500mg 1일 2회 경구 5일 요법 또는 Valacyclovir 1g 1일 1회 경구 5일 요법 또는 Famciclovir 125mg 1일 2회 경구 5일 요법 또는 Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 5일 요법 또는 Acyclovir 800mg 1일 3회 경구 2일 요법이 있다.

3) 재발성 감염에 대한 억제요법

재발성 성기단순포진에 대한 억제요법의 적응증은 매 2개월 이내에 재발하거나 연 6회 이상 빈번히 재발하는 환자이다. 재발성 성기단순포진의 항바이러스제 억제요법으로는 Valacyclovir 500mg 1일 1회 경구요법 (1년에 9회 이하 재발하는 경우) 또는 Valacyclovir 1,000mg 1일 1회 경구요법 (1년에 10회 이상 재발하는 경우) 또는 Famciclovir 250mg 1일 2회 경구요법 또는 Acyclovir 400mg 1일 2회 경구요법이 있다.

Condylomata acuminata (Genital warts)

HPV 박멸을 보장하는 치료법은 없다. 10대와 젊은 성인의 세포성 면역 (cell-mediated immunity)이 시간이 지나면서 대부분의 HPV 감염을 박멸한다. 사마귀는 대체로 지속율/재발율이 높지만 외부생식기사마귀 환자의 90% 이상은 치료에 관계없이 2년 이내에 완전히 사라진다. 그러나 사마귀의 소멸은 HPV 박멸을 뜻하는 것은 아니다. 생식기 HPV감염은 흔히 자연 치유되며 감염을 박멸할 수 있는 치료법은 아직 확인되지 않았다.

치료방법은 크게 환자직접치료법 (자가치료법)과 시술자치료법(외래치료법)으로 분류한다. 환자직접치료법은 환자의 가정에서 환자 스스로 시행할 수 있기 때문에 일부 환자에서 선호된다. 환자직접치료법을 효과적으로 사용하기 위해서는 치료의 순응도와 환자 스스로 모든 생식기사마귀를 확인하고 근접할 수 있는 능력이 필요하다.

1) 환자자가치료법

Imiquimod 5% 크림이나 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액 또는 겔이 추천된다.

2) 시술자치료법 (외래치료법)

냉동치료, Podophyllin 10-25%, Bi-or trichloracetic acid(BCA or TCA) 80-90% 등이 1차 치료로 추천된다. 광범위한 생식기, 회음부 혹은 항문사마귀에는 전기소작술, CO₂레이저소작술, 수술적 제거 등이 권장된다.

Genitourinary Abscess

Emphysematous pyelonephritis

신장실질 및 신장 주위에 나타나는 급성 괴사성 감염이다.

1) 병인: 명확히 밝혀지지는 않았으나 DM, 요로폐색이 알려져있다.

2) 임상증상: 급성신우신염의 심한 형태이다. 전형적인 임상증상으로 발열, 측복통, 구토가 나타나며 심한 경우 폐혈증의 소견을 보인다.

3) 원인균: 대개의 경우 E. coli이다.

4) 방사선학적 소견: 복부 X선에서 신실질에 가스가 모여 있는 소견이 관찰 된다. 따라서 장 가스와 감별이 필요하다. 진단에 가장 도움이 되는 것은 CT이며 폐색의 유무와 배액술의 접근경로를 선택하게 하는데 도움이 된다.

5) 치료: 내과적 치료와 동반하여 percutaneous drainage 혹은 nephrectomy등 외과적 치료가 필요하다.

Renal abscess

신장실질에 화농성 물질이 모인 것으로, 심각한 감염으로 인해 발생한다.

1) 임상증상

fever, chills, flank pain

2) 요배양검사 소견

Gram (+) 균은 균배출이 안될 수 도 있지만 Gram (-) 균은 농양과 동일한 균이 배양됨.

3) 진단: CT가 가장 도움이 된다.

4) 치료

3cm 미만인 경우 항생제 사용으로 치료가 가능하나, 전통적으로는 percutaneous 혹은 surgical drainage가 원칙이다.

Prostate abscess

1) 위험인자: Foley catheter, 하부요로 시술, 하부요로폐색, prostatitis의 과거력

2) 임상증상 및 진단: fever, chills, acute urinary retention, lower urinary tract symptom이 나타난다.

Acute prostatitis와 마찬가지로 전립선 마사지는 금기이다. 진단은 경직장 초음파를 통해 농양의 형태를 파악 할 수 있다.

3) 치료

내과적 치료로써 2세대 ceaphalosporins 혹은 fluoroquinolone을 사용 할 수 있다. 또한 Transurethral drainage도 도움이 된다.

Orchitis & epididymitis

Orchitis

정의: 고환에 염증이 있는 상태

고환에 국한된 Orchitis 은 드물다. 대개의 경우 바이러스감염에 의하며 가장 흔한 것으로는 mumps 이후에 나타나는 Mumps orchitis이다. 바이러스감염이 원인이라면 별다른 치료는 필요 없으나 세균성 감염이 의심된다면 35세 이하에서는 성매개감염을 의심하여 ceftriaxone 500mg 근주 혹은 doxycycline 100mg bid 7일간 투여 또는 azithromycin 1-2g 한번 투여하고, 35세 이상에서는 Gram (-)균을 치료하는 fluoroquinolone (levofloxacin 500mg po/일, 10일간)을 추가 투여한다.

epididymitis

정의: 부고환에 염증이 있는 상태

epididymitis의 특징적인 소견은 부고환의 염증과 통증, 음낭의 종창 및 압통이다.

1) 진단: 고환 염전 (torsion) 과 감별이 필요하다. color doppler 초음파가 진단에 가장 도움이 되며 초음파소견만으로 확인이 어렵다면 시험적 절개를 통해 감별해야 한다.

2) 치료: 보존적 치료로 음낭거상 및 침상안정이 도움이 된다.

또한 세균성 감염이 의심되는 경우에 orchitis에 기술한 바와 치료하면 되나, 결핵이 의심된다면 6개월동안 isoniazid, ripampin, pyrazinamide, ethambutol로 치료한다.

Others

Tuberculosis

1) 역학: 국내 결핵의 발생은 다소 증가 하는 추세이다. 요로생식기 결핵은 폐외 결핵의 2%에 해당한다 (2,000년이후).

2) 원인: 결핵균 복합체에 의해 발생되며 초기 감염과 재활성화 단계로 나뉜다. 초기 폐감염시 25%정도가 혈행성으로 사구체를 침범하게 된다. 이후 항결핵제 투여시 다발성육아종 형태로 신장실질에 존재하게 된다. 신장결핵의 진행은 크게 조직 파괴 과정과 섬유화 및 육아종 형성의 치유과정으로 나눌 수 있는데, 신장의 기능 소실은 신실질의 파괴와 섬유화로 인한 2차적인 폐색에 의한다.

3) 진단

(1) 병력 청취 및 증상: 초기 폐결핵 혹은 폐외결핵 병력 유무, 남성의 경우 부고환염이 동반된다. 또한 치료에 반응하지 않는 방광염의 유무. 증상은 주로 배뇨증상이며, 상치골 불편감, 혈뇨, 빈뇨 등이 나타난다.

(2) 검사실 소견

① 투베르쿨린 검사 (purified protein derivative tuberculin, PPD): 약 88%에서 양성을 보이나 음성으로 나오더라도 배제 할 수는 없다.

② 소변검사: 무균성 농뇨가 고식적인 소견이나 20% 환자에서는 세균성 감염을 동반한다 (주로 E.coli).

③ Acid fast stain: 24시간 소변에서 약 60%정도가 양성소견을 보이나 위양성도 있으므로 배양검사를 시행하는 것이 좋다.

④ 요배양검사: 진단에 있어 가장 좋은 방법이나 완전요로폐색이 동반된 경우에는 소변을 통한 균배출 경로가 차단되므로 음성으로 나오기도 한다. 따라서 영상학적 검사 등을 통한 감별이 필요하다.

⑤ CBC, 전해질검사, ESR: 치료에 반응을 평가하기 위해 한 달마다 시행한다.

⑥ PCR: 진단의 민감도와 특이도가 높다.

⑦ Quantiferon test (interferon-gamma release assays):latent 결핵 감염의 진단에 도움이 되나 아직까지 요로생식기 결핵의 진단에 대한 역할은 연구가 미비하다.

(3) 영상검사

① Chest X-ray: 약 30% 정도에서 이상 소견

② KUB: 침범된 신장의 크기 증가, 신실질의 석회화, 10%에서 신결석의 동반

③ IVP: 요관의 다발성 협착, 신배의 소실

④ CT: 질병의 침범 정도를 아는데 도움이 되나, 초기 병변인 경우에는 진단에 제한이 있다.

4) 치료

(1) 내과적 치료

① 초기치료: WHO 권고안 (2009)- 초기 2개월간 isoniazid(300mg/d), rifampin (600mg/d), pyrazinamide (25mg/kg/d), ethambutol(15mg/kg/d) 을 공복시 복용하는 4제요법과 이후 4개월간 isoniazid 와 rifampin을 투여하는 6개월간의 치료가 추천된다.

(*부작용으로 isoniazid: 간독성, 뇌병증 ethambutol:시신경염 발생이 가능하므로 주의한다. Isoniazid에 의한 뇌병증을 예방하기 위해 vitamin B6인 pyridoxine(25mg-50mg/d)병용한다. 또한 vitamin C 1g을 1주일에 3번 4개월간 투여하는 것도 추천된다.)

② 재치료: 재발시에는 초기치료 했던 약제로 3개월간 연장 치료를 시행한다.

③ 약제 내성 결핵의 치료: isoniazid, rifampin에만 내성인 경우,

streptomycin+prothinamide+quinolone+pyrazinamide±ethambutol로 치료한다. 모든 약제에 내성인 경우에는 주사제+quinolone+paraamino-salicylic acid나 cycloserine 혹은 prothionamide중 2가지로 6개월간 치료후 주사제를 제외한 나머지 약제로 18개월간 치료한다.

④ 임산부에서의 치료: 1차약제인 isoniazid, rifampin, ethambutol 3가지로 안전하게 치료 가능하다.

(2) 수술적 치료

① 신절제술: 고혈압, 폐색, 신우신염등 증상이 있는 무기능신에서 시행

② 부고환 절제술: 항결핵제에 반응하지 않는 괴사 및 농양이 있는 경우

③ 요관 협착: 요관 스텐트나 혹은 재건술을 시행한다.

④ 방광확대술: 방광용적이 적은 경우 나 섬유화된 방광에서 시행한다.

5) 추적관찰: 약물치료 후 5년간 시행한다. 소변검사는 첫 2년간 6개월마다, 이후 3년간 해마다 시행한다. 또한 혈액검사 및 영상검사를 정기적으로 시행하여 재발 및 합병증 발생을 감시하는 것이 좋다.

Fourniers gangrene

1) 정의: 감염에 의해 회음, 외부 생식시, 항문주변에 발생하는 괴사성 근막염 (necrotizing fasciitis)을 말한다.

2) 원인: 회음부주변 감염 및 면역이 억제된 경우, 유발인자로는 DM, alcoholic abuse, paraphimosis, circumcision, 회음부 주변 수술 등이 있다.

3) 임상양상: 침범부위의 부종, 홍반, 동통 등이 발생하고 근막을 침범하게 되면 심한 통증, 발열, 전신증상이 빠르게 나타나며 이후 패혈증, 다발성 장기 부전으로 사망에 이른다.

4) 검사실 소견: 빈혈 (패혈증인 경우), 백혈구증가증, 저혈당, 저나트륨, 저칼슘혈증, 크레아티닌 상승을 보인다.

5) 영상검사: CT가 질병의 범위 확인과 정확한 진단에 도움을 준다.

6) 치료: 빠른 진단이 치료에 가장 중요하다. 치료 목표는 환자의 혈액학적 안정과 광범위 항생제의 사용 및 괴사조직의 광범위한 외과적 절제이다. 항생제는 그람양성, 음성 및 혐기균을 효과적으로 억제하는 penicillin 계열, aminoglycoside, metronidazole의 병합요법을 시행하는 것이 좋다. 일부에서 고압 산소요법이(hyperbaric oxygen therapy) 사망과 합병증을 줄인다는 보고도 있다.

7) 예후: 사망률이 약 20-30%에 이른다. 사망률과 관련된 인자로 DM, alcoholic abuse, colorectal infection, 고령 등이 있다.

Fungal infection

1) Candiduria

(1) 원인균: 대개의 경우 Candida albicans에 의해 발생하나, C glabrata, C tropicalis에 의해서도 발생 가능하다.

(2) 발생기전: 정상인에서는 거의 발생하지 않으나 DM, 도뇨관, 요관카테터, PCN 등과 연관되어 나타난다. 또한 광범위 항생제의 장기간 투여에도 위험이 증가한다.

(3) 임상증상: 무증상인 경우가 많으나 감염부위에 따라 다르게 나타난다. 즉 칸디다방광염의 경우 빈뇨, 배뇨통증, 요절박, 혈뇨 등이 나타나며, 칸디다 신우신염의 경우 세균성 신우신염과 같은 증상을 호소한다.

(4) 진단: 진성 감염을 확인하기가 어려운 경우가 많다. 정량소변집락측정법 (CFU/mL)이 도움이 되나 치료여부 결정에 사용하기는 어렵다.

＞10,000 CFU/mL: 진성감염, 1,000-10,000 CFU/mL: 집락화

(5) 치료: 무증상 candiduria 는 일반적으로 치료하지 않으며, 증상이 있는 경우에 치료하는것을 권장한다. Fluconazole 200mg/d IV or PO 1-2weeks 혹은 Amphotericin B 0.3- 0.5mg/kg/d IV 1-2weeks 혹은 Flucytosine 25mg/kg/d PO 1-2weeks

2) Aspergillosis

대개 면역억제 환자에서 기회감염으로 나타난다.

(1) 진단: 소변이나 제거된 조직에서 methenamine silver stain 혹은 acid-Schiff (PAS) stain을 통해 확진한다.

(2) 치료: Amphotericin B 1-1.5mg/kg/d 10weeks 혹은 Voriconazole 6mg/kg q12hr for 2days then 4mg/kg q12hr for 10weeks 혹은 Itraconazole 200mg IV bid for 4days then 200mg/d for 12days, then 200mg bid po 9days then 200mg bid po 10weeks

임신중 항생제 사용

1) asymptomatic bacteriuria 및 cystitis치료

Antibiotics	용량, 기간
Amoxicillin 500mg	q 8h, 3-5days
Co-amoxicillin/clavulanate	500mg q 12h, 3-5days
Cephalexin 500mg	q 8h, 3-5days
Fosfomycin 3g	Single dose

2) 임신중 신우신염 치료

Antibiotics	용량, 기간
Ceftriaxone	1-2g IV or IM q 24h
Piperacillin-tazobactam	3.375-4.5g IV q 6h
Cefepime	1g IV q 12h
Ampicillin	2g IV q 6h

예방적 항생제의 사용

Recommended Antimicrobial Prophylaxis for Urologic Procedures (AUA guidelines 2008)

Procedure	Organisms	Prophylaxis Indicated	Antimicrobial(s) of Choice	Alternative Antimicrobial(s)	Duration of Therapy*
Lower Tract Instrumentation
Removal of external urinary catheter	GU tract†	If risk factors‡,§	Fluoroquinolone TMP-SMX	Aminoglycoside (Aztreonam￥) ± Ampicillin 1st/2nd gen. Cephalosporin Amoxacillin/Clavulanate	≤24hours
Cystography, urodynamic study, or simple cystourethroscopy	GU tract	t If risk factors§	Fluoroquinolone TMP-SMX	Aminoglycoside (Aztreonam￥) ± Ampicillin 1st/2nd gen. Cephalosporin Amoxacillin/ Clavulanate	≤24hours
Cystourethroscopy with manipulation	GU tract	All	Fluoroquinolone TMP-SMX	Aminoglycoside (Aztreonam￥) ± Ampicillin 1st/2nd gen. Cephalosporin Amoxacillin/ Clavulanate	≤24hours
Prostate brachytherapy or cryotherapy	Skin	Uncertain	1st gen. Cephalosporin	Clindamycin**	≤24hours
Transrectal prostate biopsy	Intestine††	All	Fluoroquinolone 1st/2nd/3rd gen. Cephalosporin	Aminoglycoside (Aztreonam￥)+ Metronidazole or Clindamycin**	≤24hours
Upper Tract Instrumentation
Shock-wave lithotripsy	GU tract	All	Fluoroquinolone TMP-SMX	Aminoglycoside (Aztreonam￥) ± Ampicillin 1st/2nd gen. Cephalosporin Amoxacillin/ Clavulanate	≤24hours
Percutaneous renal surgery	GU tract and skin‡‡	All	1st/2nd gen. Cephalosporin Aminoglycoside (Aztreonam￥) + Metronidazole or Clindamycin	Ampicillin/Sulbactam Fluoroquinolone	≤24hours
Ureteroscopy	GU Tract	All	Fluoroquinolone TMP-SMX	Aminoglycoside (Aztreonam￥) ± Ampicillin 1st/2nd gen. Cephalosporin Amoxacillin/Clavulanate	≤24hours
Open or Laparoscopic Surgery
Vaginal surgery (includes urethral sling procedures)	GU tract, skin and Grp B Strep	All	1st/2nd gen. Cephalosporin Aminoglycoside (Aztreonam￥) + Metronidazole or Clindamycin	Ampicillin/Sulbactam Fluoroquinolone	≤24hours
Without entering urinary tract	Skin	If risk actors	1st gen. Cephalosporin	Clindamycin	Single dose
Involving entry into urinary tract	GU tract and skin	All	1st/2nd gen. Cephalosporin Aminoglycoside (Aztreonam￥) + Metronidazole or Clindamycin	Ampicillin/Sulbactam Fluoroquinolone	≤24hours
Involving intestine §§	GU tract, skin and intestine	All	2nd/3rd gen. Cephalosporin Aminoglycoside (Aztreonam￥) + Metronidazole or Clindamycin	Ampicillin/Sulbactam Ticarcillin/Clavulanate Pipercillin/Tazobactam Fluoroquinolone	≤24hours
Involving implanted prosthesis	GU tract and skin	All	Aminoglycoside (Aztreonam ￥)+1st/2nd gen. Cephalosporin or Vancomycin	Ampicillin/Sulbactam Ticarcillin/Clavulanate Pipercillin/Tazobactam	≤24hours

Order of agents in each column is not indicative of preference. The absence of an agent does not preclude its appropriate use depending on specific situations.

Key: gen, generation; Grp, group; GU, genitourinary; TMPSMX, trimethoprimsulfamethoxazole. * Additional antimicrobial therapy may be recommended at the time of removal of an externalized urinary catheter. † GU tract: Common urinary tract organisms are E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Enterococcus. ‡ See “Patientrelated factors affecting host respo ¶nse to surgical infections.” If urine culture shows no growth prior to the procedure, antimicrobial prophylaxis is not necessary.

Or full course of culture-directed antimicrobials for documented infection (which is treatment, not prophylaxis). ￥Aztreonam can be substituted for aminoglycosides in patients with renal insufficiency. _ Includes transurethral resection of bladder tumor and prostate, and any biopsy, resection, fulguration, foreign body removal, urethral dilation or urethrotomy, or ureteral instrumentation including catheterization or stent placement/removal. **Clindamycin, or aminoglycoside+ metronidazole or clindamycin, are general alternatives to penicillins and cephalosporins in patients with penicillin allergy, even when not specifically listed.

†† Intestine: Common intestinal organisms are E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp., Enterococcus, and Anaerobes. ‡‡ Skin: Common skin organisms are S. aureus, coagulase negative Staph. sp., Group A Strep. sp. For surgery involving the colon, bowel preparation with oral neomycin plus either erythromycin base or metronidazole can be added to or substituted for systemic agents. Copyright ⓒ 2008 American Urological Association Education and Research, Inc.Ⓡ Revised July 31, 2008