제 8장. 진단서 작성법

진단서의 정의

진단서는 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 등이 건강 상태를 증명할 목적으로 진찰 결과나 검사 결과를 바탕으로 한 판단을 기재하여 작성한 문서를 진단서 (Medical Certificates)라 한다. 특정한 서식이 있는 것은 아니나, 의료법 시행규칙의 진단서 서식과 같이 의료인의 자격을 기재하는 등의 형식을 갖추어야 한다.

진단서의 종류

우리나라에는 법규로 정한 진단서를 비롯하여 여러 가지 종류의 진단서가 있다.(표 1) 진단서나 상해진단서, 사망진단서에는 진단서라는 명칭이 있지만, 시체검안서나 출생증명서, 사산증명서처럼 의료법 시행규칙에 명시한 증명서뿐 아니라, 소견서나 감정서로 표현되는 문서도 모두 진단서로 간주한다.

표 1. 진단서의 종류

종류	작성 의료인	서식
진단서	의사, 치과의사, 한의사	의료법 시행규칙 서식 5의2
상해진단서	의사, 치과의사, 한의사	의료법 시행규칙 서식 5의3
사망진단서, 시체검안서	의사, 치과의사, 한의사	의료법 시행규칙 서식 6
출생증명서	의사, 한의사, 조산사	의료법 시행규칙 서식 7
사산증명서, 사태증명서	의사, 한의사, 조산사	의료법 시행규칙 서식 8
소견서	의사, 치과의사, 한의사
감정서	의사, 치과의사, 한의사	각종 행정 법규

진단서의 의미

진단서는 의사 개인이 발행하는 사문서이지만 사회적으로나 법적으로는 공문서와 비슷한 가치를 가진다. 취직이나 취업에 필요한 건강의 증명, 보험금의 청구, 폭행이나 상해 사건에서 피해자의 손상정도 판단, 병역 수행 가능 여부 판단, 운전 가능 여부 판단을 비롯한 각종 면허 신청과 같은 사회적인 활동에도 의사의 진단서는 매우 중요하다. 그러므로 의사는 진단서의 중요성을 잘 알고 있어야 하며, 바르게 작성하고 적절하게 교부하여, 불필요한 피해가 발생하지 않도록 노력해야 한다.

의료법에 명시된 의무

진단서 교부 의무

의사는 의료법 제17조 제3호에 “진단서·검안서 또는 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.”고 하였다. 다만 환자 본인이나 적법한 대리인이 아닌 사람이 진단서 교부를 요구하는 경우, 범죄에 이용될 의심이 있는 경우 등과 같이, 정당한 사유가 있다면 교부 요구를 거부할 수 있다.

진단서 교부 주체

진단서는 의료인이 교부할 수 있다. 의사는 모든 종류의 진단서를 작성하여 교부할 수 있다. 치과의사가 작성할 수 없는 진단서는 출생증명서나 사산증명서이고, 한의사는 제한이 없다. 한편 조산사는 출생증명서, 사산증명서를 작성할 수 있다. 간호사가 작성할 수 있는 진단서는 없다.

진단서 교부 대상

의사가 환자를 진료하였고 그 근거가 의무기록으로 남아 있다면, 의사는 해당 환자에게 진단서를 교부할 수 있다. 현실에서는 환자가 직접 의료기관을 찾지 못하고 가족이 대신 찾아와 환자의 상태에 관한 진단서를 요구하는 경우가 있다. 진단서 요구 당시에는 환자가 오지 않았을지라도 의사가 전에 환자를 직접 진료한 적이 있다면 ‘직접 진료’하지 않았다고 볼 근거가 없다. 당연히 의사는 환자의 상태에 대하여 의무기록을 근거로 진단서를 교부할 수 있다.

질병과 건강 상태

진단서에 기재한 질병명 또는 건강 상태는 진단서를 교부하는 당시 또는 그즈음의 상태여야 한다. 환자가 예전에 앓았지만 이미 치유되었다면 진단서를 교부할 대상이 되기 어렵다. 만약 환자가 이전에 앓았던 질병에 대해서 진단서 교부를 요구한다면, 그러한 사실에 대하여 진단서보다는 사실확인서와 같은 증명서로 대신한다. 예를 들어 신장암 환자가 치료적 수술을 받은 지 5년이 지나 진단서 교부를 요구한다면, 진단명이 ‘신장암’인 진단서를 교부하기도 한다. 수술 후에 암 재발이나 전이 등이 없다면 암이 완치되었다고 본다. 엄격하게 말하자면 이 상태는 ‘신장암’이 아니라 ‘신장암 수술 후 상태’다. 따라서 “5년전에 신장암으로 신적출술을 받은 사실”을 증명하면 충분하다.

비밀유지의 의무

의료법 제19조(정보 누설 금지)는 “① 의료인이나 의료기관 종사자는 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료·조산 또는 간호업무나 제17조에 따른 진단서·검안서·증명서 작성·교부 업무, 제18조에 따른 처방전 작성·교부 업무, 제21조에 따른 진료기록 열람·사본 교부 업무, 제22조제 2항에 따른 진료기록부등 보존 업무 및 제23조에 따른 전자의무기록 작성·보관·관리 업무를 하면서 알게 된 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못한다.”고 하였고, 형법 제317조(업무상비밀누설)은 “의사, 한의사, 치과의사, (중략) 그 직무상 보조자 또는 차등의 직에 있던 자가 그 직무 처리 중 지득한 타인의 비밀을 누설한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또는 700만원 이하의 벌금에 처한다.”고 하였다. 만약 진단서를 환자가 원하지 않은 사람에게 교부하면 정보 누설의 죄에 해당할 수 있다. 요컨대 진단서는 환자 본인에게 교부하며, 어쩔 수 없다면 환자의 동의서를 확인하거나 전화로라도 환자의 허락을 받아야 한다.

허위진단서

허위진단서 작성 죄가 성립하려면 허위의 내용, 즉 진실이 아닌 내용을 진단서 등에 기재하여 작성하는 것이다. 이 죄에서 허위의 내용은 사실에 관한 것이든 판단에 관한 것이든 모두 포함한다. 사실에 관한 것으로는 사망일시, 치료 여부와 치료기간, 입원기간 또는 진료일시에 대한 기재도 허위의 대상이 될 수 있다. 판단에 관한 것으로는 주로 병명(病名)과 사인(死因) 등이며 더불어 향후 치료 소견 등도 포함한다.

진단서 교부

일상생활에서 진단서나 증명서가 필요한 경우가 많다. 의사에게는 정당한 이유가 없으면 진단서 등의 교부 거부 금지 의무가 부과된다. 정당한 이유에 해당하는 상황으로는 본인 또는 적법한 대리인이 요구하는 것이 아닌 경우, 범죄에 이용될 것으로 의심되는 경우 등이다.

진단서의 작성

(일반)진단서

질병에 관한 진단서는 의료법 제17조와 의료법 시행규칙 제9조에 따라 1. 환자의 주소·성명 및 주민등록번호 2. 병명 3.발병 연월일 4. 향후치료에 대한 소견 5. 진단연월일 6. 의료기관의 명칭·소재지, 진찰한 의사·치과의사 또는 한의사 (부득이한 사유로 다른 의사 등이 발급하는 경우에는 발급한 의사 등을 말한다)의 성명·면허자격·면허번호 등을 기재하여야 한다.

병명

병명 또는 진단명은 의료법 시행규칙 제9조제3항에 따라 한국표준질병·사인 분류에 따라야 한다. 진단서 서식의 병명은 크게 두 가지로 나눈다. 하나는 「임상적 추정」과 「최종 진단」이다. 임상적 추정은 주로환자의 주관적 증상과 일부 객관적인 징후를 바탕으로 추정한 진단이고, 최종 진단은 객관적 징후만 있어도 진단할 수 있지만 대개는 증상과 징후뿐 아니라 검사 결과로써 객관적이고 재현 가능한 근거가 있을 때에 해당한다. 모든 증상과 징후, 검사 결과 등의 근거는 의무기록에 있어야 한다. 만약 증상이나 징후만 가지고 구체적인 진단명을 기재하고자 한다면 진단명 뒤에 “(추정)”이라고 덧붙일 수 있다.

발병 연월일

발병 연월일은 질병이든 손상이든 상병 (傷病)이 발생한 시점을 의미한다. 당해 질병이 발생한 때를 정확하게 알 수 없는 경우가 있다. 예를 들어 방광내시경으로 방광암을 진단하였으나 방광암이 언제 발병하였는지를 알 수는 없다.

발병 연월일은 생물학적인 발병일을 의미하는 것이 아니라 임상적인 발병일이다. 예를 들어 3개월 전쯤부터 혈뇨가 발생하였는데 결국 방광암으로 진단하였다면 발병일은 3개월 전이다.

향후 치료에 대한 소견

진단한 뒤 또는 진단서를 교부한 날 이후에 치료에 관한 의학적인 사실을 의미한다. 예를 들어 수술이나 입원 치료가 필요하다거나 또는 구체적으로 전립선생검 후 진단된 전립선암의 경우에 “전립선암에 대한 근치적 전립선 적출술이 필요하다” 등을 기재할 수 있다.

# 일반진단서 작성 예시

1) APN으로 입원 치료한 여성 환자

상기 50세 여자 환자는 본원에서 급성신우신염으로 진단받고 입원치료 받음.

입원기간: 2017년 7월 1일 부터 5일까지 ( 5일간)

2) 요관결석으로 진단받고 URS를 시행 받은 남자 환자

상기 30세 남자 환자는 본원에서 우측 요관결석으로 진단 받고 수술 및 입원 치료 받음.

입원기간: 2013년 7월 1일부터 3일까지 (3일간)

수술명: 요관경하 요관배석술

수술일: 2013년 7월 2일

건강진단서

입학이나 취업을 위하여 특별한 질병이 없이 건강하다는 점을 증명하기 위한진단서다. 의료법 등에 특별히 정한 서식은 없다. 필요에 따라 법규가 정한 건강진단의 기준과 양식이 있고, 기업이나 기관 등에서 따로 서식을 만들어 사용하기도 한다.

상해진단서

상해진단서는 의료법 시행규칙 제9조 (진단서의 기재 사항) 제2항에 상해 (傷害)로 인한 것인 경우에는 별지 제5호의3 서식에 따라 추가 사항을 기재하도록 한 것에 근거가 있다.

상해 (傷害)와 손상 (損傷)

상해는 손상의 법률적 개념이고, 사전적 의미는 ‘다치게 하여 해를 입힘’이다. 상해진단서는 단순히 의학적으로 손상을 증명하는 ‘손상진단서’가 아니라, 법률적으로 상해를 증명하는 문서다. 만약 환자가 다른 사람과 다투다가 팔이 골절됐으며, 상대편을 고발하기 위하여 진단서가 필요하다면 상해진단서를 요구한다. 의사는 진단서를 교부할지 상해진단서를 교부할지는 오로지 환자의 요구에 따른다.

기재 내용

상해의 원인 또는 추정되는 상해의 원인

의사가 상해의 원인을 알 수 있으면 그렇게 기재하지만 대개는 환자가 말하는 대로 기재한다. 그렇다면 상해의 원인을 기재하고 “(환자의 진술에 의함)”을 덧붙이거나 진료기록에 진술을 기록해야 한다. 상해의 원인을 알 수 없으면 굳이 기재하지 않고 빈 칸으로 두거나 “알 수 없음”이라고 기재한다.

상해의 부위 및 정도

다친 부위와 정도 (상태)를 사실대로 기록한다. 필요하다면 사진을 여러 각도로 찍어 의무기록에 첨부하는 것이 좋다.

치료기간

상해진단서를 발급 받는 환자는 대개 치료기간에 관심을 둔다. 치료기간은 의사가 적극적으로 지식, 기술, 의약품이나 시설을 사용하여 환자를 손상을 입기 전 상태로 회복하도록 하거나 적어도 병적인 상태로 고정되도록 하는 데 걸리는 시간이며 이른바 가료 (加療)기간과 같다. 같은 손상일지라도 치료 방법에 따라 치료 기간이 다르고 환자의 나이나 신체 상태에 따라 치료 기간은 다를 수밖에 없다. 그런데도 현실은 상해진단서로 손상의 경중을 평가하려는 요구가 크다. 서로 다른 요구를 절충한 방법이 현재의 진단서 작성 지침에 있는 바와 같은 “상해진단서 작성을 위한 각 상병별 치료 기간”이다(표 2). 예를 들어 음낭을 발로 맞아서 응급실에 방문한 환자가 고환파열이 진단되었다면, 치료기간이 4주라고 표기한다. 치료 기간의 시점 (始點)은 손상을 받은 날을 기준으로 한다.

표 2. 상해진단서 작성을 위한 비뇨기과 각 상병별 치료 기간

부위	상병명	상병번호	치료기간
콩팥 (신장)	콩팥 손상 (renal injury)	S37.0
	1) 콩팥타박상 (renal contusion)		2
	2) 콩팥파열 혹은 찢긴상처 (경증: renal rupture or laceration)		3
	3) 콩팥파열 혹은 찢긴상처 (중등도 이상)		4
	4) 콩팥파열 혹은 찢긴상처 (후 유증으로 요관협착, 콩팥위 축 등 동반)		4
요관	요관손상 (ureteral injury)	S37.1
	1) 요관 절단 (ureteral severance or transection)		4
	2) 요관 주위혈종 (periureteral or paraureteral hematoma)		4
	3) 요관 주위혈종 (요관협착 동반시)		4
방광	방광 손상 (baldder injury)	S37.2
	1) 방광 찢긴상처 (미파열): baldder laceration)		3
	2) 방광 파열 (bladder rupture)		4
요도	요도 손상 (urethral injury)	S37.3
	1) 막 요도 파열 (membranous urethral rupture) (골반 골절 동반)		16
	2) 망울 (팽대부) 요도 파열 (bulbous urethral rupture) - 경증 - 두덩뼈위 방광창냄술시		4 16
	3) 요도 협착을 합병증으로 초래하는 경우		16
음경	음경 손상 (penile injury)	S39.9
	1)일반적인 음경피부떼임 (박리창, penile skin avulsion)		3
	2) 음경피부떼임 및 음낭 피부 결손 (penile skin avulsion+ loss of scrotal skin)		8
	3) 음경 절단 (penile transection)	S38.2	4
고환	고환 손상 (testicular injury)	S39.9
	1) 고환 타박상 (testicular contusion)	S30.2	2
고환	2) 고환 타박상 (음낭 혈종합병시) (scrotal hematoma)	S30.2	3
	3) 고환 파열 (testicular rupture)	S31.3	4
음낭	1) 일반적인 피부떼임 (avulsion of scrotal skin)	S31.3	3
	2) 음낭피부떼임 및 음낭 피부 결손 (avulsion of scrotal + loss of scrotal skin)		8
음낭	1) 일반적인 피부떼 임(avulsion of scrotal skin)	S31.3	3
	2) 음낭피부떼임 및 음낭 피부 결손 (avulsion of scrotal + loss of scrotal skin)		8

※ 합병증 동반 시 합병에 따른 추가 진단할 수 있다.

입원의 필요 여부

입원 여부를 결정할 절대적인 기준은 없다. 다만 다음과 같은 조건이라면 입원 하여 치료를 받는 것이 원칙이다.

• 환자의 상병 (傷病) 상태가 중하여 거동하기 어려운 경우
• 환자에게 적극적이고 전문적인 진료 (예; 수술)를 수시로 해야 하는 경우:
• 환자를 지속적으로 관찰하여야 하는 경우
• 감염의 위험이나 자살의 가능성으로부터 환자를 보호하거나, 반대로 전염병을 퍼뜨리거나 다른 사람을 해칠 위험이 있어서 격리하는 경우
• 환자에게 절대적으로 안정이 필요한 경우
• 의료 현장에서 (어떤 원인으로든) 환자가 입원을 원하고, 입원실에 여유가 없는 등의 특별한 사정이 없다면 입원을 허락한다.

외과적 수술 여부

수술은 기구를 사용하여 질병이나 손상 때문에 환자에게 생긴 병적 상태를 조사하거나 치료하는 조치 (措置, technique)며, 신체의 기능이나 모양을 개선하거나 파열된 부분을 회복할 목적으로 시행한다. 구체적으로는 의사가 수술 기구를 사용하여 환자의 조직이나 장기를 적출 (摘出), 절제 (切除) 또는 절단 (切斷)하는 행위다. 수술뿐 아니라 특별한 치료 방법을 적용해야 한다면, 그 내용을 기재할 수 있다.

합병증의 발생 가능 여부

일반적으로 상해진단서에서 사용하는 합병증 (合倂症, complication)이란 원래 손상이 원인이 되어 생긴 다른 질병을 의미한다. 후유증 (後遺症, sequela)은 치료가 끝난 뒤에도 원래 상병 때문에 남은 변형이나 기능장애를 말한다. 상해진단서에는 당해 상병 때문에 생길 가능성이 조금이라도 있는 합병증이나 후유증을 모두 기재하라는 취지는 아니고, 생길 가능성이 상당히 큰 합병증이나 후유증을 기재하는 것으로 충분하다.

통상 활동의 가능 여부

통상 활동이란 일상생활동작 (ADLs, activities of daily living)과 사회생활을 의미한다. 일상생활동작 가운데 가장 기본적인 것은 먹기, 목욕하기, 옷입기, 걷기, 배뇨-배변하기, 얼굴이나 몸 가꾸기 등을 의미한다. “격무를 피해야 함”이라거나 “수형생활을 영위하기 어려움” 등의 규범적인 판단을 하려면 매우 주의해야 한다. 특별한 사정이 없다면 규범적인 판단은 유보하는 것이 좋다.

식사의 가능 여부

의학적으로 판단하여 기재한다. “유동식을 권함”, “식사는 소량 자주 해야 함” 등을 기재할 수 있다.

상해에 대한 소견

특별히 손상의 원인을 확인하거나 추정할 수 있다면, 여러 손상이 있고 생긴 시기가 다르거나, 환자의 진술과 일치하지 않은 손상의 특징이 있거나 하는 등의 소견을 기재한다.

사망진단서

서론

사망을 증명하는 서류는 사망진단서와 시체검안서 두 가지다. 사망진단서는 의사가 진료한 환자의 사망원인을 자연사(natural death)로 판단한 때에 교부한다. 즉 의사가 진료하던 환자가 의사가 진료하던 질병으로 사망한 때에 당해 환자의 사망을 증명하는 진단서다. 시체검안서는 진료한 적이 없거나, 진료한 적이 있지만 진료하던 질환이 아닌 다른 원인으로 사망하였거나, 또는 질병이 아닌 사망원인 즉 외인 사일 때에 의사가 검안 (檢案)하고 작성한다.

사망진단서와 시체검안서는 같은 서식에 기재한다. 사망진단서를 교부할 때는 “(시체검안서)”를 두 줄로 긋고 날인하며, 시체검안서를 교부할 때는 사망진단서를 두 줄로 지우고 날인한다. 서식의 맨 아래에 있는 “위와 같이 진단 (검안)함.”도 마찬가지로 수정한다. 최신 법정 서식을 사용하며 과거 서식이나 병/의원의 자체 임의 서식을 사용해서는 안다.

사망진단서 작성시 주의할 점

사망원인은 의학적 인과관계 순으로 직접사인부터 위에서 아래로 기재한다. “(가)직접사인”을 첫 번째 칸에 기입하고 인과관계에 따라 차례대로 기입하고, 가장 앞서 발생한 사망원인을 의사의 재량으로 사망원인을 기재할 수 있다.

그 밖의 신체사항에는 사망에 간접적인 영향을 준 주요 질병이나 상황을 기재하며, 외인사의 경우 외인사 사항을 반드시 기재한다. 발병부터 사망까지의 기간을 누락 없이 기재한다.

표3. 사망의 종류와 외인사 사항

⑫ 사망의 종류		[ ]병사    [ ]외인사   [ ]기타및불상
⑬ 외인사 사항	사고 종류	[ ]운수(교통) [ ]중독 [ ]추락 [ ]익사 [ ]화재 [ ]기타( )		의도성 여부	[ ]비의도적사고 [ ]자살 [ ]타살 [ ]미상
	사고 발생 일시	년   월   일  시   분 (24시각제에 따름)
	사고 발생 장소	주소
		장소	[ ]주택 [ ]사회복지시설(양로원, 고아원 등) [ ]의료기관 [ ]공공시설(학교, 운동장 등) [ ]도로 [ ]상업·서비스시설(상점, 호텔 등) [ ]산업장  [ ]농장(논밭,축사,양식장등) [ ]기타( )

# 사망진단서 작성 예시

1) 자살

금전 문제로 고민중이던 30대 남자가 4일전 집안에 신나를 뿌리고 불을 붙여 전신 화상 (90%)을 입고 병원으로 이송되었다.

입원 2일째 패혈증으로 중환자실로 옮겨져 치료를 받던 중 내원 4일째 패혈증성 쇼크로 사망하였다.

(가)	직접 사인	패혈증성 쇼크	발병부터 사망까지의 기간	1일
(나)	(가)의 원인	패혈증		3일
(다)	(나)의 원인	전신 화상(90%)		4일
(라)	(다)의 원인
(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황

사망의 종류	[ ]병사    [∨]외인사   [ ]기타 및 불상
외인사 사항	사고 종류	[ ]운수(교통) [ ]중독 [ ]추락 [ ]익사 [∨]화재 [ ]기타( )	의도성 여부	[ ]비의도적 사고 [∨]자살 [ ]타살 [ ]미상

2) 교통사고 후유증

1년 2개월 전 버스에 치여 두개골 골절이 된 34세 여자가 식물인간 상태로 병원에서 치료 중이었다. 환자는 4일 전부터 상태가 좋지 않았고, 검사 결과 폐렴으로 확인되어 치료를 받던 중 사망하였다.

(가)	직접 사인	폐렴	발병부터 사망까지의 기간	4일
(나)	(가)의 원인	두개골 골절		1년 2개월
(다)	(나)의 원인	교통사고		1년 2개월
(라)	(다)의 원인
(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황

사망의 종류	[ ]병사    [∨]외인사   [ ]기타 및 불상
외인사 사항	사고 종류	[∨]운수(교통) [ ]중독 [ ]추락 [ ]익사 [ ]화재 [ ]기타( )	의도성 여부	[∨]비의도적 사고 [ ]자살 [ ]타살 [ ]미상

3) 신장암

육안적 혈뇨로 내원한 60세 남자가 신장암으로 진단받고 근치적 신적출을 시행 받았다. 3년 후 암이 뇌로 전이되어 치료 중에 뇌출혈로 사망하였다.

(가)	직접 사인	뇌출혈	발병부터 사망까지의 기간	4시간
(나)	(가)의 원인	뇌 속발성 암		3개월
(다)	(나)의 원인	신장암 (왼쪽)		3년
(라)	(다)의 원인
(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황

사망의 종류	[∨]병사    [ ]외인사   [ ]기타 및 불상
외인사 사항	사고 종류	[ ]운수(교통) [ ]중독 [ ]추락 [ ]익사 [ ]화재 [ ]기타( )	의도성 여부	[∨]비의도적 사고 [ ]자살 [ ]타살 [ ]미상

참고 문헌

진단서 등 작성/교부 지침. 2015. 대한의사협회

가장 아래칸에 기재한다. 4칸을 모두 기재할 필요는 없으며, 필요한 정보만 위에서 아래로 빈칸을 두지 않고 기재한다.