종별 외래 약제비 본인 부담률 차등제 대상 상병 확대 안내

종별 외래 약제비 본인 부담률 차등제 대상 상병 확대 안내 (2018년 11월 1일)

11월 1일부터 의료기관 종별 외래 약제비 본인 부담률 차등제 적용 상병이 추가되었습니다. 자세한 추가 상병명과 진단 코드는 하단을 참고해주시기 바랍니다.

차등적용 질병(경증)의 약국 약제비 본인부담률은 상급종합병원 50%, 종합병원 40%, 의원 및 병원 30%로 정해져 있습니다.

이번 확대에서 N40.0 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증이 추가되었습니다. 이 환자들의 경우 진단 코드가 N40.1, N40.2, N40.3, N40.8로 변경이 되면 약제비 본인 부담액 증가가 없지만, N40.0을 그대로 사용하는 경우에는 상급종합병원 기준으로 20% 약제비를 환자 본인이 더 부담하게 됩니다.

다만 의원에서 진료의뢰서를 지참하여 종합병원에서 진료를 받는 경우에는 일시적으로 약국 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않습니다. 종합병원에 진료의뢰서가 접수된 날부터 90일간만 예외규정으로 적용하므로, 90일을 초과한 경우에는 약제비 본인부담 차등을 적용하게 됩니다.

진료의뢰서를 제출하지 않고 약국 약제비 본인부담 차등적용을 받은 후 추후에 진료의뢰서를 제출하더라도 이전에 이루어진 약제비 차등적용은 소급적용하지 않습니다. 약제비 차등적용 질환(V352)은 2018년 11월 1일 진료분부터 약국약제비 차등적용을 받게 되므로, 11월 1일 이후에 발급된 요양급여의뢰서에 한하여 차등적용 예외규정에 해당됩니다.

약제비 차등적용의 기준은 주상병 진단 코드입니다.

(예> 주상병이 신경인성방광 등 일반상병이 되고 부상병이 N40.0 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증이면, 약제비 차등적용 대상은 주상병 기준이므로 같이 처방된 약국 약제비는 본인부담 차등을 적용받지 않습니다.)

하단의 표를 참고하셔서 주상병 진단 코드를 정할 때 참고해주시기 바랍니다.

(주: 경증 진단명중 흑색 상병명은 기존 적용 상병, 적색 상병명이 금번 추가된 상병)