체외충격파쇄석술 관련 급여기준 개정 고시 안내

(2016. 02.)

신장과 하부 요관에 동시에 결석이 있는 경우에 체외충격파 쇄석술을 동시 시행하는 경우, 그리고 체 외충격파쇄석술과 내시경하 수술 또는 관혈적 수술을 병행 치료 하는 경우에 그간 심사 기준이 애매모 호 하여 시행 순서에 따라 혹은 쇄석술 후 결석의 변화 유무에 따라서 빈번하고 불분명한 삭감이 발생 하였습니다. 이와 관련된 급여 기준이 다음과 같이 최근 다음과 같이 변경되어 고시 되어 안내드리오니, 참고하여주시기 바랍니다.

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항」(보건복지부 고시 제2016-30호, 2016. 2. 24) 중 체외충격파쇄석술(Extracorporal Shock Wave Lithotripsy, ESWL)의 수기료 산정방법 개정 내용

[주요 개정 내용]

1. 동측 신장과 뇨관에 결석이 각각 있는 경우의 체외충격파쇄석술 진료수가 산정방법은 하부(뇨관)에 대한 쇄석술을 먼저 시행하여 배출구를 만들어 준 후 상부(신장)에 대한 쇄석술을 시행함이 원칙이므로, 신장과 뇨관은 별개의 시술행위로 보아 같은 날에 쇄석술을 실시하더라도 각각의 소정금액을 산정함.

2. 장경 2.5 cm 이상 결석과 다발성 결석이 산재되어 있어 큰 결석부터 체외충격파쇄석술을 여러번 시술하는 경우, 쇄석술의 재실시 여부는 결석의 크기, 성분, 갯수 등에 의해 복합적으로 결정되는 것이므로 결석의 크기가 2.5 cm 이상이거나 다발성 결석으로 합친 장경의 크기가 2.5 cm이상이더라도 자350 ‘주1’에 의한 소정금액만을 산정함.

(* 아직은 크기가 크거나 다발성이라도 동측 신장 결석인 경우에는 단일 결석으로만 인정함. 이 부분은 보험위원회에서 현재 수정 건의안을 제출한 상태이나 아직 개정되지는 않았습니다.)

3. 체외충격파쇄석술을 시행한 후 결석이 배출되지 않아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 병용한 경우에 수가산정방법은 다음과 같이 함

- 다 음-

가. 체외충격파쇄석술을 3회 이내로 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정함.

(* 이전에는 위치나 크기 변화가 있어야만 50% 인정되었으나 이 기준이 삭제되었습니다.)

나. 체외충격파쇄석술을 3회 초과하여 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정하며, 4회~10회까지의 체외충격파쇄석술은 산정하지 아니하고, 체외충격파쇄석술에 소요된 Electrode재료와 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수만을 산정함.

(* 이전에는 4회 이상 시 모든 ESWL 수가가 삭감되었으나 3회까지는 50% 인정받게 되었습니다.

이 부분은 현재 횟수에 상관 없이 모두 인정되도록 개정안을 제출한 상태이나 아직 개정되지는 않았습니다. 또한 장기적으로 50% 산정이 아닌 100% 산정 가능하도록 보험위원회에서는 지속적으로 건의할 예정입니다.)

4. 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행하였으나 일부 제거되지 아니한 결석이 있어 체외충격파쇄석술을 실시한 경우 날짜를 달리하여 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행시 수기료는 내시경하 수술 또는 관혈적수술의 소정금액과 자350 체외충격파쇄석술의 50%를 산정함.

(* 이 부분도 향후 장기적으로 50% 산정이 아닌 100% 산정 가능하도록 지속적으로 건의할 예정입니다.)