체외충격파쇄석술 시행 후 내시경하쇄석술을 시행한 경우 각론

보험급여 인정/삭감 사례

- 체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하쇄석술을 시행한 경우 3회까지 체외충격파쇄석술 50% 삭감 인정

- KUB만으로 신결석 진단 후 체외충격파쇄석술 시행 후 삭감

삭감 사례 공개 증례

증례1 : 신결석환자에서 체외충격파쇄석술 시행이후 내시경하수술을 시행한 이후 삭감사례

주요내용 : 좌측 신장상부요관결석으로 체외충격파쇄석술을 시행한 이후 다음날에 좌측 방광요관이행부 상방의 결석에 대하여 내시경하수술을 시행함. 이후 체외충격파쇄석술에 대한 50% 삭감이 이루어짐

조정결과 : 하부요로결석 제거 후 상부요로결석을 처치함이 타당하다하여 체외충격파쇄석술이 조정됨.

증례2 : 확진검사 없이 KUB 만으로 진단한 신결석으로 체외충격파쇄석술 시행 후 삭감사례

주요내용 : 68세 여자 환자로 첫 내원시 신장초음파 검사에서 정상소견을 보였다가, 4개월 후 KUB 하부신배에 5mm 크기의 결석이 확인되어, ESWL을 시행함. 하지만 확진검사인 IVP, CT 등의 검사를 시행하지 않아 ESWL 시행이 삭감되었음. 시술 이후에 추적관찰로 시행한 KUB에서 fragmentation을 보여 신장결석이 확실하였던 것을 근거로 삭감이 부당함을 주장하였지만 받아들여지지 않음.

배경

- 첫 내원시 신장초음파검사 자료: 2011.4.28 신장초음파 검사 결과 정상소견

- ESWL 시행 당시의 영상검사 자료: 2011.8.8 KUB 신장음영내 하부신배에 5 mm 크기 결석, 초음파촬영, IVP, CT 검사 시행하지 않음.

조정근거

1. 국민건강보험법 제 41조, 제66조

2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조

3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 자350 체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 인정기준

조정결과 : 영상확진검사 없이 시행한 ESWL 대하여 삭감이 정당한 것으로 판정

보험 급여기준

체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 인정기준

1. 적응증

4 mm 미만의 하부요관결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간 (1주) 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 하되, 다음의 경우에는 1차로 시행 가능함.

가. 신장이 한 개인 경우

나. 양측성 결석

다. 반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우

라. 요독증 (azotemia)이 있는 경우

마. 진통제를 반복적으로 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우

바. 기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우 (의사 소견서 제출)

2. 금기증

가. 출혈경향이 있는 사람

나. 신동맥류

다. 임신 등

3. ESWL 시술여부 판단을 위한 사전검사

ESWL은 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정함

체외충격파쇄석술 수기료 산정방법 (최근 3. 항목 일부 변경)

1. 동측 신장과 뇨관에 결석이 각각 있는 경우의 체외충격파쇄석술 진료수가 산정방법은 하부(뇨관)에 대한 쇄석술을 먼저 시행하여 배출구를 만들어준 후 상부(신장)에 대한 쇄석술을 시행함이 원칙이므로, 신장과 뇨관은 별개의 시술행위로 보아 같은 날에 쇄석술을 실시하더라도 각각 의 소정금액을 산정함.

2. 장경 2.5cm 이상 결석과 다발성 결석이 산재되어 있어 큰 결석부터 체외충격파쇄석술을 여러 번 시술하는 경우, 쇄석술의 재실시 여부는 결석의 크기, 성분, 개수 등에 의해 복합적으로 결정되는 것이므로 결석의 크기가 2.5cm 이상이거나 다발성 결석으로 합친 장경의 크기가 2.5cm 이상이더라도 자359 ‘주1’에 의한 소정금액만을 산정함.

3. 체외충격파쇄석술을 시행한 후 결석이 배출되지 않아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 병용한 경우에 수가산정방법은 다음과 같이 함

- 다 음 -

가) 체외충격파쇄석술을 3회 이내로 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정함.

나) 체외충격파쇄석술을 3회 초과하여 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정하며, 4회~10회까지의 체외충격파쇄석술은 산정하지 아니하고, 체외충격파쇄석술에 소요된 Electrode재료와 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수만을 산정함.

4. 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행하였으나 일부 제거되지 아니한 결석이 있어 체외충격파쇄석술을 실시한 경우 날짜를 달리하여 체외충격파쇄석술 (ESWL)을 시행시수기료는 내시경하 수술 또는 관혈적수술의 소정금액과 자350 체외충격파쇄석술의 50%를 산정함.

검토의견

- 체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우 3회까지만 인정되며 3회까지의 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨. 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행 후 잔석이 남아 체외충격파쇄석술을 시행한 경우 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨.

- ESWL은 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정함. 단 2차 이후 쇄석시에는 KUB 만으로도 잔석 확인시 가능

보험청구 Tip
체외충격파쇄석술 시행 전에 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 반드시 결석을 확인해야 함.
체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우 3회까지만 인정되며 3회까지의 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨.
내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행 후 잔석이 남아 체외충격파쇄석술을 시행한 경우 체외충격파쇄석술의 50%만 인정됨.
치료의 순서는 하부 요로의 결석부터 치료하는 것이 원칙임.