체외충격파쇄석술 ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy

방법

에너지 및 빈도

쇄석기 기종별로 다를 수 있으나 과거에는 shock wave 의 power 또는 energy level을 표현하기 위해 kilovolt (kV)를 사용하였지만 이는 최초 ESWL 모델인 the Dornier HM3에서 표현되던 것으로 표준화할 수는 없다. Shock wave는 그림 1에서 보듯이 가파른 양압 (compressive phase)을 보이다가 음압 (tensile phase)으로 내려간다. 따라서 물리학적으로 압력을 표현하는 파스칼 (Pa)의 단위를 사용하는 것이 맞으나 쇄석기 모델에 따라 p (pressure), E (energy, 단위 mJ), Energy flux density 등으로 표현하여 일정하진 않다. The Dornier HM3는 20kV에서 최대 40MPa을, Storz Modulith electromagnetic lithotriptor는 energy level 8 (E8)에서 100MPa을 piezoelectric lithotriptor는 80MPa의 양압 shock wave를 방출할 수 있다.

일반적으로 쇄석술은 저에너지 (최대치의 10~20%)로 시작해서 환자가 견딜 수 있는 만큼의 고에너지로 서서히 shock wave의 power를 증가시키는 것을 권장한다. 신장의 경우에는 요관결석에서보다 power를 절반정도 낮출 것을 권장하며 빈도 (Hz)는 1~3까지 다양하게 설정할 수 있지만 일반적으로 높은 Hz의 경우 성공율이 낮아진다고 보고되고 있다.

그림 1. Shcok wave

Focusing

우측 상부요관결석 환자가 그림 1처럼 누운 후 결석이 X-ray에서 확인이 되더라도, 쇄석기 generator를 환자 옆구리 후액와선에 밀착시키면 결석의 위치는 그림 2처럼 안쪽으로 밀려들어 오므로 다시 X-Y 축을 정해야 한다 (그림 3).

이후 X-Y 축이 적당히 맞으면 쇄석기 X-ray (C-arm)을 oblique하게 기울여서 확인한다. C-arm이 수직으로 서있을 때는 결석이 target에 와 있더라도 C-arm을 기울이면 결석은 target을 보통 벗어나 있다. 그림 4처럼 focusing이 되어 있다면 X-ray에서는 결석이 다리쪽으로 나타나 보인다 (그림 5). Oblique view에서도 결석이 target (그림 4참조)에 위치해야 하므로 이때에는 table을 아래로 내리면 된다. 이러한 과정을 반복하면 focusing이 완성된다.

금기증

1) 체외충격파 쇄석술의 금기증은 매우 중요하다.

2) 요석하방의 요로폐색 (ureteropelvic junction obstruction에 동반된 calyceal stone 등), 출혈성질환 (hemophilia, throbocytopenia, warfarin 복용중, Dissecting aneurysm 등), 심박조절기를 장치한 환자, 임산부에서는 절대 금기이다. 급성기 요로감염이 동반된 경우나, 감염석인 경우 전신적 감염증을 일으킬 수 있으므로 주의를 요한다. 금기증을 지키는 것이 매우 중요하다.

좌측 신결석에 대해 ESWL을 시행후 좌측 하부요관에 돌길이 형성된 환자임.

# Comment: 2cm이상의 신결석에 대한 치료로서 ESWL을 시행할 경우 돌길 (steinstrass)형성을 예방하기 위해 요관카테터를 미리 삽입할 것을 권장한다. 결석크기가 2cm 이상이거나, Hounsfield unit (HU)이 1000보다 크거나, 결석과 피부와의 거리가 10cm이상이거나, 하부신배에 위치한 결석은 체외충격파 쇄석술이 수술적 치료보다 치료효과가 상대적으로 낮다.