초음파 급여기준 확대에 대한 안내

(2015. 08.)

2015년 9월 1일부터 초음파 검사에 대한 급여기준이 확대된다 (근거: 보건복지부고시 2015-142호). 기존 초음파 급여화는 2013년 10월1일부터 4대 중증질환자에 대해 산정특례(V 코드)를 부여받은 진단자만을 대상으로 연 2회(심장질환은 연 3회) 건강보험 수가를 적용했다. 하지만, 이런 기준은 급여 적용이 제한적이라는 지적을 그 동안 받아왔다. 즉, 산정특례 코드 (V 코드)를 부여 받은 진단자만을 대상으로하였기 때문에 질병 진단 과정 중에 실시한 경우는 그 동안 급여 인정에서 모두 제외되었고, 이미 진단된 환자의 치료 효과 모니터링과 추적 검사만 인정되었다.

실제로 초음파 검사의 경우 특성상 4대 중증질환의 초기 진단 시에도 흔히 사용되므로, 보장 강화의 취지에 맞게 4대 중증질환 의증 환자의 진단 과정에서 의학적 필요에 따라 실시한 검사도 9월부터 인정하기로 한 것이다.

이번 개정안에 따르면, 4대 중증질환인 암·뇌혈관·심장·희귀난치성질환 등이 의심돼 초음파 검사를 실시하는 경우 1회 급여로 인정된다. 발표된 내용을 정리하면 진단시 1회 급여로 인정하는 것은 질환이 의심되는 에피소드당 1회만 해당된다. 그리고, 이번에 확대 적용된 초음파 검사 급여기준 범위는 ▲증상이나 징후 또는 타검사상 이상 소견이 있어 질환을 의심해 실시한 초음파 검사는 인정된다. 이와 함께 ▲환자의 과거력에서 의심되는 질환에 특이적인 과거력이 있어 실시한 경우 ▲무증상 환자이나 의심되는 질환의 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있어 실시한 초음파 검사 등도 인정된다. 하지만, 검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시하는 초음파 검사는 급여로 인정되지 않으며, 비급여 대상이라는 점은 주의할 필요가 있다.

세부 인정기준은 다음과 같다.

1. 일반원칙

초음파 검사는 급여대상 및 산정횟수에 해당되는 경우에 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임.

다만, 아래 2. 나.~마.의 경우 요양급여 대상에 해당되나, 산정횟수를 초과하여 시행시에는 환자가 전액본인부담토록 함.

2. 급여대상 및 산정횟수

가. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]의 구분5로 분류된 질환 (암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성질환)이 의심되어 실시하는 경우: 1회 인정

나. 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V193)

(1) 치료 전 1회, 치료 후 1회

(2) 위 (1)항 이후의 추적검사: 매1년마다 2회

다. 해당 상병의 뇌혈관질환자가 해당 수술 또는 약제투여를 받은 경우 및 I60～I62 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 (V191, V268): 산정특례 적용기간 중 2회 이내인정라. 해당 상병의 심장질환자가 해당 수술 또는 약제 투여를 받은 경우 (V192): 산정특례 적용기간 중 3회 이내 인정

다만, 경피적 대동맥판삽입을 시행한 경우에는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 [별첨]의 실시 조건에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우 별도 요양급여를 인정함.

마. 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V001~)

(1) 매1년마다 2회

(2) 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정

위의 개정안을 살펴보면 아주 자세하게 급여가 적용되는 경우와 그렇지 않은 경우를 구별하고 있지 않고, “의심되어 실시하는 경우”로만 명시하고 있는 것을 알 수 있다. 하지만 초음파가 사용되는 경우가 워낙 광범위하고 실제 급여 인정범위에 대한 혼선이 예상되어 보건복지부에서는 추가로 임상 사례 질의/응답 문건을 통해서 급여 인정 범위에 대해 추가적으로 가이드라인을 제시하였고, 시행 후 심사 사례 공개와 연계하여 적용 사례를 지속적으로 업데이트하고 관리할 예정이다. 보건복지부에서 배포한 질의/응답 내용 중 중요 부분을 정리하면 다음과 같다.

의심되는 환자의 범위는 앞에 서술한 것과 같이 증상/징후/타 검사상 이상 소견이 있는 경우, 특이적인 과거력, 고위험군으로 분류할 수 있는 경우 3가지로 정리할 수가 있는데, 이런 내용들은 의무기록에 충실하게 기록을 해야 될 것이다. 또한 중증질환 산정특례가 만료된 환자가 증상, 징후 또는 타검사상 이상소견이 있어 질환의 재발을 의심하여 실시한 초음파 검사도 인정되므로, 비뇨기계 암 환자에서 산정특례 기간이 지난 후 여러가지 이유로 재발이 의심되는 경우에도 급여 인정이 가능하다.

이번에 배포된 질의/응답 문건에는 전립선초음파 검사에 대한 내용도 있는데, 다음과 같다.

질문> 배뇨시 불편감을 호소한 환자로 전립선비대증과 전립선암 모두 의심이 되어 진단을 위해 남성생식기초음파(전립선·정낭)를 시행한 경우,

답변> 암 의심하에 진단을위한 초음파 검사는 급여대상임.

위 질의/응답 내용을 검토해 보면 하부요로증상으로 내원한 50세 이상의 남성이라면 처음 시행하는 1회의 경직장전립선초음파검사도 급여 적용이 될 가능성이 있다고 해석할 수 있다. 기본적으로 증상 만으로는 전립선암과 전립선비대증을 구별할 수 없고, 호발 연령도 비슷하기 때문이다. 하지만, 이번 급여기준 확대의 경우 학회 등과 세부 기준들에 대한 충분한 논의 없이 보장성 강화라는 목표만을 위해 다소 빠르게 진행되었기 때문에 실제로 앞으로 심사 사례 등을 통해서 세부 기준에 대해 계속 논의가 이루어질 것이라고 예측되기 때문에 당분간은 급여 적용에 주의할 필요가 있다. 다만, 현재의 기준에서도 다음과 같은 경우라면 전립선초음파도 급여 적용이 될 수 있을 것이라고 예측해본다. 가령, 건강검진이나 타과에서 전립선특이항원 검사 또는 직장수지검사 등을 통해 이상 소견이 발견되어서 처음 내원한 환자라면 전립선비대증/전립선암이 모두 의심되는 경우로 급여 적용이 될 것이다. 또한, 우선직장수지검사와 전립선특이항원검사를 시행하여 이상 소견이 발견되어 추가로 전립선초음파검사를 하게 되는 경우에도 급여 적용이 가능하다고 해석할 수 있다. 또한, 육안적 혈뇨 등으로 신장이나 방광암이 의심되거나, 촉진검사 상에서 고환암이 의심되는 경우에도 급여 인정이 가능하다.

하지만, 세부 인정 기준에 대해 충분한 검토가 이루어지지 않은 현재 상태에서 가장 우려되는 점은 암이 의심되어 검사를 시행하였으나 최종 판독 결과가 암이 나오지 않은 경우들이다. 기존에도 무통성 육안적 혈뇨로 내원하여 조영증강 CT 검사를 한 경우들에서 최종 판독결과가 결석으로 나온 경우에 조영제 사용 부분에 대해 차액을 심사조정 당하는 경우들이 빈번했기 때문에 암이 나오지 않은 초음파 검사에 대해서 삭감과 같은 불이익이 발생되지 않는지 지켜보고 모니터링 할 필요가 있다.

또한, “진단시 1회”에 대해서도 주의할 필요가 있다. “에피소드당 1회”로 설명을 하고 있는데 다음과 같다.

1) 의심되는 질환이 다른 경우 즉, 산정특례 코드상 다른 질환을 의심하여 실시한 초음파 검사 인정

2) 이전에 동일한 질환을 의심하여 초음파를 실시한 적이 있으나 초음파검사상 유의미한 결과가 아니었고, 해당 질환의 산정특례 적용을 받지 않을 경우, 다시 동일한 질환 발생을 의심할만한 에피소드가 새로 발생하였다는 의학적 판단 하에 실시한 초음파 검사인정

3) 이전 초음파검사 결과와 비교(size 등)하기 위하여 주기를 두고 실시한 초음파 검사는 동일한 에피소드로 판단하여 불인정 (비급여), 단, 환자의증상, 징후, 타검사상 이상 소견이 새롭게 발생한 경우는동일 질환을 의심하더라도 새로운 에피소드로 인정

즉, 가령 신장이나 방광암이 의심되어서 시행한 경우에 암이 발견되지 않았다면 다음에는 이전과 큰 차이를 보이는 검사결과나 증상 없이는 두 번째부터는 비급여가 된다고 해석이 된다. 또한, 전립선특이항원이 높아서 전립선초음파검사를 급여로 시행하고 전립선조직검사에서 전립선비대증으로 진단된 경우가 있을 수 있는데, 이런 경우 다음에는 우선적으로 전립선특이항원검사를 통해서 추적관찰을 하게 된다. 이와 같은 경우에서 전립선특이항원이 계속 높다는 이유만으로는 비급여에 해당된다고 보는 것이 현재로서는 가장 타당해 보인다. 다만, 아주 급격한 전립선특이항원 수치의 상승이 있거나 직장수지검사 상에서 새로운 이상 소견 등이 발견된 경우라면 새로운 에피소드로 급여 인정도 가능하기 때문에 이는 앞으로 심사사례를 통해서 세부 기준을 마련할 필요가 있다.

아무튼 대한비뇨기과학회 보험위원회에서는, 보건복지부에서 추진하고 있는 향후 모든 초음파검사에 대한 전면 급여화 방안의 전 단계로 4대중증질환 의증에 대한 초음파 검사 급여화가 시작된 것으로 판단하며, 당분간 초기에는 삭감이 거의 없을 것으로 사료되므로 해당 경우라면 적극적으로 보험적용 초음파 검사를 실시하여 향후 예상되는 비뇨기계 초음파검사의 규모를 크게 보이게 할 필요가 있을 것으로 판단하고, 환자 진료시 환자의 경제적 부담 경감과 진료의 효율을 위하여 적극 활용해 줄 것을 부탁 드리는 바 이다.