하복부 비뇨기 초음파 급여기준

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하복부·비뇨기계(신장·부신·방광) 초음파 검사 건강보험 적용 확대 

2019년 2월부터 시행되고 있는 하복부와 비뇨기계(신장/부신/방광) 초음파 검사의 건강보험 적용에 대해서 안내드립니다.

1. 그간 암환자와 신생아중환자실 환자 등과 같이 중증질환자에게만 적용되던 초음파 검사가 해당 장기의 질환이 의심되어 진단과 경과관찰을 하기 위해서 의사가 직접 시행한 경우 건강보험 적용이 되었습니다. 크게 기본(단순)초음파, 진단초음파, 제한적초음파 3개의 분류가 생겼고 하단과 같습니다.

급여기준에 따른 적용은 완전 급여이며, 기준을 초과하는 경우와 단순초음파는 본인부담률 80%의 선별급여 적용입니다.

다만 질환이 의심되어 의사가 결정한 경우가 아닌 환자가 원해서 검사를 하는 경우와 같이 건강검진 목적의 검사는 기존과 같이 비급여 대상입니다.

<급여확대 초음파검사 코드>

구분 EDI코드
기본

초음파

단순초음파(Ⅰ) EB401
단순초음파(Ⅱ) EB402
진단

초음파

충수 EB443
소장·대장 EB444
서혜부 EB445
직장·항문 EB446
항문 EB447
신장·부신·방광 EB448
신장·부신 EB449
방광 EB450
제한적

초음파

충수 EB443001
소장·대장 EB444001
서혜부 EB445001
직장·항문 EB446001
항문 EB447001
신장·부신·방광 EB448001
신장·부신 EB449001
방광 EB450001

* 나956 유도초음파는 급여 확대대상 아님.

2. 진단초음파, 제한적초음파, 단순초음파의 검사 범위와 산정 요건은 다음과 같이 분류됩니다.

- 다 음 -

구분 해부학적

부위확인

산정요건
영상 판독 소견서 기타
진단

초음파

해부학적부위 전부 확인 해부학적 부위별 영상 모두 구비 별도 구비 표준 영상항목 시행토록 권고
제한적 문제되는 부위 위주로 확인 문제되는 부위 위주로 구비 별도 구비 진단초음파 이후 경과관찰
기본초음파 단순

(Ⅰ/Ⅱ)

일부 부위 확인 필요시

구비

진료기록부등 검사 결과 기재  

 

진단초음파는 해당 부위의 질환이 의심되어 의학적 필요성에 따라 시행한 진단 목적의 초음파 검사이며

제한적초음파는 최초 검사 후 F/U 검사로서 비교 목적 검사와 문제가 있는 부위만 일부 확인을 하는 검사입니다. 

가령 신장/부신 진단초음파의 경우 신문(renal hilum)을 포함하는 좌·우신 각각의 관상면 스캔, 좌·우신 각각의 상부 횡스캔, 좌·우신 각각의 중간부 횡스캔, 좌·우신 각각의 하부 횡스캔 (※ 부신 종괴가 있는 경우 종괴를 포함한 스캔)의 모든 영상이 기록되어 있으면서 판독소견서에는 신장 실질의 에코, 신장의 크기, 신장의 국소병변(낭종, 고형종괴 등) 유무, 수신증 유무, 부신 이상 유무가 명확하게 서술이 되어 있어야만 진단초음파에 해당이 됩니다.

만약 요관결석에 의한 수신증과 이로 인해서 신우신염이 발병이 의심되는 경우의 환자에서 위에 언급한 부분을 모두 검사하고 판독소견서에 서술하라고 명시한 부분들을 모두 작성하였다면 진단초음파에 해당이 됩니다.

수신증 유무와 심한 정도 그리고 감염 확인을 위한 신장 실질의 에코만 본 경우와, 치료후 치료 반응을 보기위해 수신증 감소 등만 보았다면 제한적초음파에 해당이 됩니다.    

3. 기본초음파의 단순초음파 I 과 II 에 해당하는 경우는 아래와 같은 경우 산정합니다.

(단순초음파(Ⅰ), EB401) 진찰 시 보조 역할을 하는 초음파

① 수술 또는 시술 후 혈종, 농양 확인

② 종물 또는 종양 크기 확인

③ 수술부위 피부 위치 표시

④ 단순 잔뇨량 측정

⑤ 장기크기 측정 등(ex 비장크기 측정, 방광용적 측정 등)

(단순초음파(Ⅱ), EB402)

① 분류된 진단초음파의 해부학적 부위 상태를 모두 확인하는 것이 아니라, 일부만을 확인하기 위하여 시행하는 초음파검사

② 처치·시술 진행 시 보조역할로 시행하는 초음파

- 천자부위 위치확인(방광천자, 복수천자 등)

- 카테터 삽입부위 위치확인(경경정맥간내문맥정맥단락술 등)

- 신장 주위 농양 배액술 시 위치 확인 및 평가 

단순초음파는 일부 부위 확인이나 장기 크기 측정 등만 하는 검사로 완전 급여가 아니라 선별급여 80% 적용이며 동일 날에 동일 목적으로 수회 시행하더라도 1회만 산정이 됩니다.

단순초음파 I의 단순 잔뇨량 측정은 복부초음파 검사 장비를 이용해서 방광의 잔뇨량을 수동으로 측정하여 계산하는 검사 방법입니다. 이를 산정하기 위해서는 초음파 장비로 검사 하고 잔뇨량을 측정한 영상이 있어야 합니다.

단, Bladder scan을 이용해서 잔뇨만 측정하는 검사는 영상검사가 아닌 기능검사로 분류가 되어있기 때문에 기존과 같이 행위비급여 (Bladder scan을 이용한 방광 잔뇨량 측정 검사(1일당))로 변동이 없습니다.

회음부 초음파는 단순초음파 II 로 준용하시면 됩니다.

4. 도플러를 추가로 시행해서 10% 가산을 청구할 수 있는 경우는 신장 또는 소장 이식 전후 상태 평가, 신장 또는 부신 종양의 상태 확인, 혈관기형이 있거나 출혈이 의심되는 경우만입니다.

5. 하복부와 비뇨기과 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회 건강보험적용이 됩니다. 이 경우에 1회는 평생이나 연간 개념이 아니라 질환이 의심되는 에피소드당 1회 급여 인정을 의미합니다. 다만 30일 이내에는 다른 증상으로 내원하더라도 같은 에피소드로 간주합니다.  

가령 우측 신장암이 의심되어서 신장/부신 초음파를 시행 (건강보험적용) 후 30일 미경과 시점에 우측 측복부 통증과 고열로 내원하여 신장암이 아닌 신우신염이 의심되어 다시 초음파를 시행하는 경우라도 건강보험적용이 되지 않기 때문에 선별급여 80% 적용이 됩니다. 만약 검사 후 31일 초과 후 내원한 경우라면 이전 신장암 에피소드가 아니라 신우신염 에피소드가 의심되어 시행한 경우이기 때문에 건강보험적용이 됩니다.

6. 경과관찰로 시행하는 진단초음파 급여기준에서 1년의 기준은 회계연도 기준으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지입니다.  

복합 신낭종, 신혈관근지방종, 원인 미상의 수신증, 신결석, 만성신부전(2단계 이상), 선천성 요로계 기형 환자는 연 1회 초음파 검사가 건강보험적용이 됩니다. 다만, 선천성 요로계 기형환자 중 만 1세미만 소아는 연 2회까지 건강보험적용이 됩니다.  

복합 신낭종은 Bosniak classification ⅡF와 환자의 상태(고령, 단일신장 등)로 인하여 수술을 시행하지 못하고 경과 관찰하는 Bosniak classification Ⅲ, Ⅳ를 의미하기 때문에 CT 상에서 Bosniak classification I과 II로 확인된 낭종을 경과관찰을 위해서 초음파 검사를 한다면 선별급여 80% 대상입니다.

예1> 외부 병원에서 초음파 검사 후에 낭종인 것 같지만 정밀 검사 및 진료 의뢰를 권유 받아서 환자가 내원 - 신장/부신초음파 검사 시행 – 급여 진단초음파 검사에 해당됩니다.

예2> 외부 병원에서 CT 검사 후에 Bosniak II 낭종으로 진단된 후에 환자가 추가 검사를 원해서 내원한 경우 – 신장/부신초음파 검사 시행 - 환자가 원해서 검사하는 경우인 건강검진 목적으로 해석하면 비급여 초음파 검사

- 외부 CT 판독의 정확성이 의심되어서 의사가 진단 목적으로 시행하였다면 급여 진단초음파검사

- Bosniak II 낭종만 경과관찰 목적으로 검사하면 횟수 초과 선별급여 80% 진단초음파 검사 또는 제한적초음파 80% 선별급여 검사 적용

이와 같이 같은 검사라도 다양한 적용과 애매한 경우가 있을 수 있는데 전적으로 회원 개개인이 선택을 할 수 밖에 없습니다. 의학적 이유가 아닌 삭감 예방 측면에서는 선별급여 80%나 비급여 처방이 적절할 것으로 보입니다.

7. 체외충격파쇄석술(ESWL) 이후 잔여 결석 확인이 필요한 방사선 투과성 요로결석 환자는 1회에 한하여 초음파 검사의 건강보험적용이 되는데 급여 기준에 쇄석술의 횟수를 명시하지 않았기 때문에 쇄석술 시행 1회마다 1번씩 급여로 초음파 검사가 가능합니다. 혈종 발생 유무 등을 포함하여 신장 전체를 보았다면 진단초음파 적용이 되지만, 남아있는 결석만 확인한다면 신장 전체를 확인하지 않을 것이기 때문에 제한적초음파 완전급여로 청구해야 될 것입니다.

8. 하복부·비뇨기 수술(시술) 후 또는 급성신우신염(합병증이 동반된 경우), 신농양, 신주위농양, 농신증으로 수술(시술) 없이 약물치료 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 하는 경우에는 제한적초음파 1회가 완전급여 적용이 됩니다.  

9. 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.

10. 건강보험적용과 함께 19년 2월부터 6개월 동안은 삭감이나 심사를 하지 않겠다고 정부에서 설명하였기 때문에 해당 기간에는 의학적 필요성은 없지만 환자가 원하는 경우라도 진단 코드 입력 후에 건강보험적용을 해주셔도 큰 문제는 없을 것 같습니다. 다만, 앞으로 지표 관리나 총량 심사와 같은 방법을 통해서 6개월 후에는 삭감이 분명히 발생될 수 있기 때문에 이 부분은 주의하실 필요가 있습니다.

원칙을 지키실 것인지 또는 6개월 동안은 환자의 편의를 봐주실 것인지는 회원 개개인의 판단에 맡겨야 할 것 같습니다.  

* 기타 자세한 내용은 학회 홈페이지 ‘의료보험 관련 뉴스’

의료보험 관련 안내 794 ‘하복부·비뇨기계(신장·부신·방광) 초음파 검사 건강보험 적용 확대 개정 안내’에 있는 다음 첨부파일을 확인하시기 바랍니다.

190117_(2019-10호)_요양급여의_적용기준_및_방법에_관한_세부사항_일부개정(안).hwp

190117_(2019-10호)_하복부_비뇨기_초음파검사_급여화_관련_QA.hwp

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