함몰음경 소아에게 동시 수술 인정여부에 대한 심사평가원 공개 사례 안내

‘함몰음경’, ‘고환 및 음낭의 기타 선천기형’ 상병의 소아에게 동시 시행된 「자381-1 음경음낭전위교정술」 및 「자381 음경성형술」 인정여부에 대한 심사평가원 공개 사례

건강보험심사평가원에서 ‘함몰음경’, ‘고환 및 음낭의 기타 선천기형’ 상병의 소아에게 동시 시행된 「자381-1 음경음낭전위교정술」 및 「자381 음경성형술」인정여부에 대해 진료심사평가위원회를 통한 공개 심의를 진행하여 그 결과를 공개하여 안내 드리오니 진료에 참고하여주시기 바랍니다.

함몰음경. 잠복 음경의 교정술은 2007년부터 「자381 음경성형술」을 준용하여 산정하고 있습니다. 간혹 심한 함몰음경은 음경음낭전위를 동반하기도 하므로 음낭음경전위교정술과 음경성형술을 동시에 시행하고 동시 수술로 청구하였을 때 인정 되어야 합니다.

하지만 그 정도가 심하지 않거나 부분적으로 경한 음경음낭전위를 동반하는 경우에는 「자381-1 음경음낭전위교정술」 및 「자381 음경성형술」의 동시 청구는 인정하지 않는다는 결론이었습니다. 부분적으로 음경음낭전위가 있다면 「자381-1 음경음낭전위교정술」 단독으로 청구하는 것이 좋겠습니다.

결론적으로 사안에 따라 뚜렷한 중복질환이 있는 경우 동시 수술은 인정되지만 그 시행 빈도가 지나치게 높거나 한가지 수술만으로도 교정이 가능한 경우에는 동시 수술청구를 자제해 주시기를 당부 드립니다.  

하단의 심사평가원 공개 자료를 참고 하시기 바랍니다.

[주요내용]

■ 청구내역

◯ A사례(남/2세)

- 청구 상병명: 음경의 기타 선천기형, 고환 및 음낭의 기타 선천기형

- 주요 청구내역

자381-1 음경음낭전위교정술[(상급종합병원·종합병원)만1세이상~만6세미만](R3815005) 1*1*1

자381 음경성형술 [(상급종합병원·종합병원)만1세이상~만6세미만 제2의수술(종병이상)](R3810008) 1*1*1

■ 심의결과

◯ 관련 교과서, 관련 문헌, 전문가 의견, 진료내역 등을 참조하여 사례별로 결정함.

■ 심의내용

◯ 이 건은 음경의 기타 선천 기형과 고환 및 음낭의 기타 선천 기형의 상병에 「자381-1 음경음낭전위교정술」과 「자381 음경성형술」이 동시 시행된 사례로 인정여부에 대하여 심의함.

◯ 관련 교과서와 임상연구문헌에 의하면 잠복음경은 외관상 혹은 기능상의 문제가 있을 경우 수술적 교정을 하고, 음경음낭전위는 선천성 기형이 아주 심한 경우(complete form) 정상적인 음경, 음낭 모양으로 회복하기 위해 수술적 교정이 필요하다고 함.

◯ 또한 관련 학회 및 전문가에 따르면, 음낭근막이 덮여서 생기는 잠복음경의 경우 음낭근막을 충분히 분리하여 고정시키는 과정에서 경한 정도의 음경음낭전위의 교정이 가능하다는 의견임.

◯ 따라서 이 사례의 경우 잠복음경이 확인되나, 음경음낭전위는 경한 상태로 수술적 교정이 필요하지 않으며, 음경성형술로도 교정이 가능한 것으로 판단되어 자381-1 음경음낭전위교정술은 인정하지 아니함.

■ 참고

◯ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

◯ 대한비뇨기과학회. 비뇨기과학. 5판. 일조각. 2014

◯ Thomas Tailly MD, et al. Campbell-Walsh Urology. 11th. Elsevier. 2016.

◯ Robert M, et al. Nelson TEXT BOOK of PEDIATRICS. 20th. Elsevier. 2016.

◯ Mohamed A. Baky Fahmy et al. Spectrum of penoscrotal positional anomalies in children.

International Journal of Surgery 2014;12:983-988