흉복부 MRI 급여기준 신설 및 Q&A 고시
관련근거 : - 보건복지부 고시 제2019-229호 (2019. 10. 23)
「국민건강보험법」 제41조 제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」 제19조 제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-228호, 2019.10.22)」을 다음과 같이 개정·발령하였음을 알려왔습니다.
- 주요 개정사항
- 흉부, 흉부혈관, 복부, 복부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준란, 전신 자기공명영상진단(MRI)급여기준란 및 심장, 심혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준란을 신설.
- 시행일 : 2019년 11월 1일
- 비뇨의학과와 관련된 사항 발췌 정리
- 가. 급여대상
- 1) 아래의 흉복부 부위 질환이 있거나, 이를 의심하여 진료의가 임상적으로 타 진단방법 이후 2차적 시행의 필요성이 있다고 판단한 경우
- 가) 흉복부 부위의 악성종양(전이성 포함)
- 나) 흉복부 부위의 양성종양
- (5) 조직검사에서 확인된 전립성 양성병변:
- HPIN(High grade Prostate Intraepithelial Neoplasia)
- ASAP(Atypical Small Acinar Proliferation)
- 2) 타 진단장비 이용이 불가하여 MRI 촬영이 불가피한 경우(사구체여과율 60ml/min 이하의 신장기능 저하 환자로 조영제 사용이 불가능한 환자, 임산부 등)
- 3) 아래 각 호에 해당하여, 진료의가 임상적으로 필요성이 있다고 판단한 경우
- 다) 다낭성 신장
- ·타 진단방법에서 다낭성신장의 진단기준을 만족하는 경우
- 아) 하부비뇨기계(방광, 요도) 또는 남성생식기의 선천기형
- ·타 진단방법에서 배뇨장애 또는 생식능력에 영향을 미치는 선천기형이 확인된 경우
- 자) 요도질환
- ·타 진단방버에서 확인된 요도게실, 요도협착 등으로 수술 시행 전 요도와 주위조직 및 주변 장기와의 해부학적 구조 확인이 필요한 경우
- 다) 다낭성 신장
- 1) 아래의 흉복부 부위 질환이 있거나, 이를 의심하여 진료의가 임상적으로 타 진단방법 이후 2차적 시행의 필요성이 있다고 판단한 경우
- 나. 급여횟수: 상기 가.의 급여대상에 해당하는 경우
- 1) 진단 시: 1회
- 2) 추적검사 (가.3) 제외)
- 나) 방사선치료(방사선수술 포함) 시행 전 범위결정 등으로 촬영한 경우: 필요시 1회
- 다) 수술(중재적시술 또는 내시경시술 포함) 후: 1회
- 라) 방사선치료(방사선수술 포함) 후: 1~3개우러 경과 후 1회
- 마) 항암치료 중: 2-3주기(cycle) 간격
- 3) 상기 나.1)또는 나.2)이후의 장기추적검사
- 가) 악성종양: 2회/년 2년간, 그 이후 1회/년
- 나) 양성종양 등
- (5) 조직검사에서 확인된 전립선 양성병변(HPIN, ASAP): 2회/년 2년간
- (7) 상기 가.2)의 환자가 부신종양을 진단받은 경우: 2회/년 2년간
- 4) 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 추가 인정함.
- 다. 나.1)~3)의 급여횟수 초과 시 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (단, 최대기간이 명시된 경우는 최대범위 내에 한함.)
- Q&A (질의 응답)
| 전립선암을 의심하여 타 진단방법 이후 2차적 시행의 필요성이 있다고 판단한 경우란? | ① 직장수지검사 상 이상소견으로, 경직장 전립선 초음파검사 등 타 영상검사 시행 후 전립선암이 의심되는 경우 (단, 이때 직장수지검사 상 이상소견 부위에 대한 초음파 영상과 판독소견은 반드시 작성·비치 하여야 함.)
② 혈중 PSA 및 관련인자(Free PSA ratio, PSAD, PSAV, PHI 등)의 이상소견으로, 경직장 전립선 초음파검사 등 타 영상검사 시행 후 해당 결과들을 종합하여 전립선암이 의심되는 경우 ③ 혈중 PSA의 급격한 상승(약 100ng/ml 이상 등)과 직장수지검사 상 종괴소견으로, 경직장 전립선 초음파검사 등 타 영상검사를 시행하지 않더라도 전립선암이 충분히 의심된다고 판된되는 경우 | ||||||||
| 전립선 조직검사 전 MRI를 촬영하고, 조직검사 후 병기설정 목적으로 재검사 시 급여인정여부 | · 상기 기준에 해당하여 조직검사 전 MRI를 촬영한 경우, 조직검사 후 전립선암이 확진되었더라도 병기 설정 목적으로 MRI 재검사는 비급여로도 산정할 수 없음.
· 또한, 조직검사 전 촬영한 MRI는 세부사항 고시 1.마.산정기준에 따른 표준영상을 모두 획득하여야 함. | ||||||||
| 다낭성신장 진단기준을 만족하는 경우란? | · 다낭성신장 가족력이 있는 환자로, 초음파에서 다음의 연령에 따른 낭종 개수(Pei-Ravine criteria)를 충족하는 경우
· 단, 가족력이 없거나(de novo mutation), 확인이 어려운 경우(독자, 부모 또는 친척의 조기사망 등)에는 초음파 상 양측 신장의 크기 증가와 10개 이상의 낭종소견 등으로 전형적인 다낭성신장 소견에 해당한다고 진료의가 임상적으로 판단한 경우 | ||||||||
| 하부비뇨기계 또는 남성생식기계의 선천기형 범주 | · 회음부 요도하열(Q54.3)
· 남성생식기관의 기타 선천기형(Q55) · 비뇨계통의 기타 선천기형(Q64) | ||||||||
| 요도질환의 범주 | · 요도낭종(D30.7, D30.4, N34.0)
· 요도협착(N35) · 요도게실 등(N36) · 요도의 손상(S37.3) | ||||||||
| 요도질환 수술의 범위 | · 자366 요도경하수술
· 자368 요도협착수술 · 자375 요도주위농양절개술 · 자376 요도게실절제술 |
- 부연설명
이번 흉복부 MRI 검사 급여 기준 개정 고시에서 우리과에 관련된 항목 중 특징적인 사항은 전립선암이 의심되어 조직검사를 고려할 때, 조직검사 전에 MRI를 급여로 검사할 수 있다는 점입니다. 반드시 조직검사가 필요한 경우에만 시행하게 되어 전립선 조직검사에 의한 합병증 발생률은 낮추고, 조직검사 targeting의 정확도와 암 진단율을 높일 수 있을 것입니다.
하지만 전립선 조직검사 전 MRI를 촬영하고, 조직검사에서 암 확인 후 병기설정 목적으로 재검사 시 급여 및 비급여로도 인정이 안되므로 주의 바랍니다.
또한, 타 검사로는 해부학적 구조와 질환 상태를 알기 어려운, 하부비뇨기계 또는 남성생식기계 선천기형과 요도질환의 일부에 대해 급여로 MRI 검사를 할 수 있게 됩니다. 향후, 요관의 선천기형 (상병 코드 Q62)에 대해서도 MRI 검사의 타당성과 유용성을 지속적으로 건의하여 MRI 급여 기준에 포함시켜야 하는 과제가 남아 있습니다.