Circumcision 표준동의서

포경수술 (환상절제술)동의서

등록번호:	연령/성별:		이름:
진단명:
예정 수술명:
시행 예정일:		수술과:
집도의사:		설명의사:

 다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 수술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 수술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부받을 수 있습니다. 확인함     서명         

환자의 기왕력 및 현재 상태

□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물   

□ 없음       □ 기타 

I. 수술의 이유/목적/필요성 포경수술은 모든 사람에게서 반드시 시행할 필요는 없습니다. 그러나 포피륜이 좁아져 있어 포경수술로 이를 제거함으로써 귀두가 자연스럽게 노출되게 하고 성기를 청결하게 유지하는데 도움이 됩니다. 포피 내의 세균 번식으로 발생할 수 있는 귀두포피염, 귀두포피의 유착, 요로감염 등을 예방하는데 도움이 됩니다. 또한 음경암의 가장 흔한 발생 부위인 포피를 제거하게 되며,성병 예방에도 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. II. 수술의 방법/내용 대부분 음경에 국소마취만으로 진행하게 되나, 경우에 따라 전신 또는 척추 마취하에 시행할 수 도 있습니다. 귀두를 덮고 있는 만큼의 포피를 절제를 하고 남은 피부를 봉합사 이용하여 봉합합니다. 대개 1시간 이내의 시간이 소요됩니다.

III. 수술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용 1) 상처부위의 지혈이 조절되지 않아 혈종이 생길 수 있으며, 심하지 않은 경우 압박해 주면 대부분 조절이 가능하나 드물게 혈종 제거 등의 추가 수술이 필요할 수 있습니다. 2) 상처부위에 감염이 되어 상처가 벌어지는 소견이 보이는 경우 추가적인 항생제 및 시술이 필요할 수 있습니다. 3) 수술부위의 부종이 나타날 수 있으며, 대개는 대증적 치료로 호전됩니다. 그러나 드물게는 부종이 호전되었으나 완전 포경상태가 되지 않을 경우에는 재수술이 필요한 경우도 있습니다. 4) 귀두, 음경, 요도 등 주위 조직 손상 가능성이 있습니다. 5) 드물게는 수술 후 상처로 인하여 음경의 모양이 변형될 수도 있습니다. 기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

IV. 수술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후 일반적으로 포경수술은 반드시 필요한 수술은 아닙니다. 반복적인 염증이나 감돈포경의 위험성이 없다면, 개인적으로 청결을 유지하면서 대증적으로 관찰하는 방법이 있습니다.

V. 수술 관련 주의사항 1) 활동을 자제하고 휴식을 취하며, 처방 받은 약을 복용합니다. 2)상처 부위의 회복이 확인될 때까지 물이 닿지 않도록 주의합니다. 5) 성인의 경우 상처 회복될 때까지 지나친 육체적 활동과 성관계를 삼가해야 합니다.

VI. 다른 치료 방법 및 제한점 반복적인 염증이나 감돈 포경의 위험성이 없다면, 개인적으로 청결을 유지하면서 대증적으로 관찰하는 방법이 있습니다.

VII. 기타 추가설명

1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.

2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.

3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.

4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.

5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.

환자 이름:
대리인 이름:	환자와의 관계:
주민등록번호:	연락처:
주 소:
설명의사:	설명의사 소속:

설명의사 성명:                                            서 명             

환자 (대리인)성명:                                       서 명              

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 반드시 표기해야 함)

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우

□ 환자 본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우  

[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

□ 기타