Cystolitholapaxy 표준동의서

경요도 방광결석 제거술 동의서

등록번호: 연령/성별: 이름: 진단명: 예정 수술명: 시행 예정일: 수술과: 집도의사: 설명의사:

다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 수술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 수술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다. 확인함 서명

환자의 기왕력 및 현재 상태 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 알레르기 □ 특이체질 □ 출혈소인 □ 흡연 □ 심장질환 □ 신장질환 □ 호흡기질환 □ 기도이상 □ 마약사고 □ 복용약물 □ 없음 □ 기타

I. 수술의 이유/목적/필요성 대부분의 방광 결석은 무증상이며 우연히 발견하게 됩니다. 가끔 생기는 배뇨시의 통증 및 동반된 혈뇨가 전형적인 증상에 해당합니다. 소변 줄기가 끊어져 나오거나 갑자기 움직이거나 운동을 하면 심해지는 아랫배나 등, 생식기의 통증이 있을 수 있습니다. 방광 내시경을 이용하여 방광 내부를 확인하고 결석의 존재확인 및 레이저 등의 결석 제거 기구를 이용하여 방광 내부의 결석을 제거하는 시술입니다. 필요 시 조직검사와 세포검사를 시행 할 수도 있습니다.

II. 수술의 방법/내용 1) 요도를 통해 내시경을 방광으로 진입시킵니다.. 2) 내시경을 통해 결석을 확인하고, 집게 또는 결석 포획 바구니 사용하여 결석을 제거합니다. 3) 필요에 따라 레이저 쇄석기 등을 사용하여 결석을 조각내기도 합니다. 4) 필요에 따라 도뇨관을 설치합니다.

III. 수술의 제한점 1) 재발: 방광결석을 유발하는 원인이 있다면 이에 대한 치료가 되어야 추후에 방광결석의 재발을 막을 수 있습니다. 즉, 방광 결석에 대한 치료뿐만 아니라 방광 출구 폐색 (전립선비대증), 요정체, 감염, 이물질 등의 방광결석을 일으킬 수 있는 선행 요소를 해결하여야 재발을 최소화 할 수 있으므로 이에 대한 치료도 고려하게 됩니다. 선행 요인을 제거하지 않으면 이번에 결석을 제거해도 나중에 다시 방광결석이 발생할 수 있습니다.

III. 수술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용 1) 통증: 요도를 통해 내시경을 삽입하기 때문에 요도부위나 아랫배가 아플 수 있습니다. 대부분 진통제로 잘 조절되며, 대부분 수술 후 1~2일이면 통증이 경감됩니다. 2) 요로감염, 발열: 수술 중 세균이 방광, 요관 등에 침투하여 자극증상, 발열 등을 유발할 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 항생제를 사용하고 있으며 이러한 치료로 대부분 예방과 치료가 됩니다. 그러나 매우 드물게는 균이 혈액까지 침범하는 패혈증이 발생할 수 있어 수술 후 열이 심하게 나거나 갑자기 어지러운 경우는 즉시 의사에게 알려주시기 바랍니다. 3) 출혈, 혈관 손상: 내시경이나 요석제거로 인한 상처로 인해 출혈이 생겨 혈뇨가 보일 수 있습니다. 수술 후 며칠 후면 대부분 저절로 사라집니다. 4) 잔석, 결석의 이동: 결석이 매우 단단하거나 접근할 수가 없는 경우 수술 후에도 결석이 남아있을 수 있습니다. 작은 결석들은 남더라도 대개 자연배출 가능합니다. 5) 방광벽 손상: 결석 등 자체의 질환으로 인해 또는 수술하는 과정 중에서 방광점막 손상이 있을 수 있으며 드물게 방광 천공이 생길 수 있습니다 6) 요도 손상 및 협착 7) 개복술 전환 가능성: 결석이 내시경으로 제거가 불가능할 정도로 매우 크거나 방광 손상 등

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

IV. 수술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후 방광 결석은 통증, 혈뇨, 요로폐색, 배뇨장애, 감염 등을 일으킬 수 있습니다. 작은 방광 결석은 자연 배출되는 경우도 있으나 큰 경우 급성 요 정체를 유발하기도 합니다.

V. 수술 관련 주의사항 1) 활동을 자제하고 휴식을 취합니다. 2) 병원에서 받은 약을 꾸준히 복용합니다. 3) 술 후 수분을 충분히 섭취하는 것이 잔석의 배출을 용이하게 하고, 혈뇨를 완화시키는데 도움이 됩니다 4) 혈뇨가 점점 악화되거나 혈종 등으로 배뇨가 곤란한 경우 즉시 병원을 방문합니다.

VI. 다른 치료 방법 및 제한점 1) 개복술: 아랫배 부위를 개복하여 방광을 절개하고 방광내 결석을 제거 하는 방법입니다. 2) ESWL (체외충격파 쇄석술): 대부분의 방광 내 결석은 한 부위에 고정되어 있지 않고 소변 중에 부유되어 존재하기 때문에 체외충격파 쇄석술의 효과가 미미하며 완전제거가 힘듭니다. 일반적으로는 방광결석의 제거를 위해서는 대부분 내시경 수술 또는 개복술을 필요로 하게 됩니다

VII. 기타 추가설명

1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.

2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.

3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.

4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.

5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.

환자 이름: 대리인 이름: 환자와의 관계: 주민등록번호: 연락처: 주 소: 설명의사: 설명의사 소속:

작성시간: 년 월 일 시

설명의사 성명: 서 명

환자 (대리인)성명: 서 명

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 반드시 표기해야 함) □ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우 □ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우 □ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우 □환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우 [위임 확인: 환자 성명 (서명) ] □응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우 □ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상 □ 기타