ESWL 후 발생한 신주위혈종 진료 주의사항

2018년 6월경 대한비뇨의학회 회원인 비뇨의학과 전문의는 환자 진료 시 좌측 상부요관 결석에 대해 체외충격파쇄석술을 1회 시행하였습니다. 약 1개월 후 쇄석과 관련된 신장 주위 혈종이 확인되어 해당 전문의는 환자에게 추가로 해당 병원에서 입원 및 보존적 치료를 하였습니다.

이후 2019년 1월경 국민건강보험공단은 해당 병원과 진료를 시행한 의사에게 신장 주의 혈종 치료와 관련된 의료비용에 대한 구상권 청구와 민사소송의 진행을 통보하였습니다.

이 사안은 본 학회 차원에서도 중대한 사안으로 판단하고 향후 비슷한 사례가 발생할 수 있다는 판단에 자세한 정황과 학회의 대응을 알려 드리고, 향후 회원 여러분들에게 주의를 당부하고자 합니다.  

해당 진행과 관련된 국민건강보험공단의 근거 및 배경은 아래와 같습니다.

“이 건 보함사고는 수진자 ***이 요관 결석으로 체외 충격파 쇄석술 받던 중 발생한 의료사고 건입니다. 쇄석술을 받으며 수진자가 통증을 감내할만 하여 담당의에게 괜찮다 대답했을지라도, 수진자의 이런 잘못은 이 사건 의료사고 발생 및 손해 확대의 한 원인이 되었으나, 담당의의 책임을 면하게 할 정도로 중대하지 않습니다. (울산지방법원 2013.6.18 선고 2012가단30518판결) 또한, 담당의는 의료행위를 수행함에 있어서 환자가 진료 받는 동안 수시로 상태를 점검하는 등 주의 의무를 성실히 하여야 하나 이를 충분히 이행하지 못한바, 민법 제 750조 (불법행위내용) 및 같은 법 제 756조(사용자의 배상책임)에 의거 하여 @@병원 대표 &&&를 구상금 납부 의무자로 결정합니다.”

이건과 관련된 구상권 청구는 신장 주위 혈종이 체외충격파쇄석술 치료에 의해서 발생된 사고(외상)이라는 판단 하에 시작된 것으로 본 학회는 판단이 됩니다. 이는 아마도 상기 추가 치료에 대해 환자가 제출한 사실확인서에 서술한 내용과 해당 진료 과정에서 병원이 건강보험 청구를 위해 사용하였을 KCD-7의 진단 코드인 S37.009 (강내로의 열린 상처가 없는 신장의 손상, 기타 및 상세불명의 손상)가 그 배경일 것입니다.  

상기의 구상권 청구와 민사소송은 아래와 같은 매우 큰 문제가 있는 잘못된 결정으로 본 학회에서는 판단하고 다음과 같이 관계 기관에 항의하였습니다. 

(항의 서한 내용)

체외충격파쇄석술 후 신장 혈종은 1~20% 내외에서 발생하는 흔한 합병증(질환)입니다. 이런 이유로 결석에 대해 체외충격파쇄석술을 시행하는 경우 시술 전 설명 및 동의서 작성 과정에서 해당 부분에 대해서는 반드시 환자에게 설명의 의무를 다하고 있습니다.

이런 내용은 학회에서 비뇨의학과 회원들에게 배포한 체외충격파 쇄석술 동의서 표준안에 명시되어 있는 “항응고제 중단 후에 시술이 가능하다는 부분”이나 “시술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용”에 포함된 주위 장기 손상 부분에 명확하게 명시되어 있는 것이 쉽게 확인이 됩니다.

또한 시술 후 일련의 진료와 치료가 끝나는 것이 아니고 이후에 시간 간격을 두고 다시 환자가 병원을 방문하여 결석의 파쇄와 배출에 대한 확인과 함께 시술 전 충분히 예측 가능하고 발생이 가능한 여러 가지 문제들(혈뇨, 감염, 발열, 혈종 등)의 발병 유무에 대해 주의 깊은 확인을 하는 주의의 의무도 이행하고 있습니다.

구상권 청구를 받은 해당 병원과 의료인은 체외충격파쇄석술과 관련된 상기의 설명과 주의의 의무를 모두 이행한 것으로 파악이 됩니다.

이번 구상권 청구의 논점은 결국 시술 전 충분히 예측가능하고 발병할 수 있는 흔한 합병증에 해당하여 설명과 주의의 의무를 이행하고 있는 체외충격파쇄석술 후 발생된 신장 주위 혈종을 질병으로 볼 것인지 아니면 병원이나 의료진의 귀책사유가 있는 병원 내 낙상과 같은 외상(사고)로 볼 것인지에 대한 부분입니다.

위에 설명한 것과 같이 쇄석술 후 발생될 수 있는 신장 주의 혈종은 합병증인 질병에 해당하는 질환으로 보는 것이 타당하며 이를 사고(외상)로 해석하는 것은 매우 잘못된 판단입니다. 근거로 사용한 환자가 작성하고 제출한 사실확인서의 내용은 비의료인이 작성한 내용으로 본인의 질병 상태에 대해 정확한 서술이 어려웠을 것으로 추정이 됩니다. 또한, 현재 KCD-7 한국표준질병사인분류에는 신장 주의 혈종에 맞는 진단 코드가 없기 때문에 불가피하에 S37.009 (강내로의 열린 상처가 없는 신장의 손상, 기타 및 상세불명의 손상) 코드를 준용해서 사용했을 뿐 외상이 아닙니다.

이번 구상권 청구에 사용된 논리라면 일반적인 수술 후에 발생될 수 있는 출혈도 모두 외상에 해당이 되고 이런 경우에도 해당 병원과 의료인에게 추가 치료에 대해 구상권을 청구할 수 있다는 얘기가 되는데 도저히 납득할 수 없는 내용입니다.

결국 이번 구상권 청구의 시작 배경인 신장 주위 혈종이 외상(사고)라는 전제가 잘못된 것으로 해당 구상권 청구는 성립될 수 없다고 본 학회는 판단합니다. 그러므로 소를 취하해야 할 것이고 이후에는 다시는 이런 일이 반복되지 않도록 유관 부서들에 관련 내용을 정확하게 전달해주시기 바랍니다.

이런 잘못된 구상권 청구나 소송의 진행은 정당한 진료 행위 후 불가항력적으로 발생한 합병증에 대해 부당한 처벌을 하는 것으로 의료인의 정당한 의료행위에 큰 지장을 초래하며 결국 이는 불필요한 방어 진료의 남발로 연결이 될 수도 있습니다. 이는 결국 적절한 시기에 적합한 치료를 받아야 하는 환자의 피해로 이어질 수도 있습니다.

이와 같이 정상적인 진료행위 후 불가항력적으로 발생한 합병증 모두를 잘못된 가정과 근거로 상해(사고)로 판단하고 이에 대한 책임을 의료인과 병원에게 묻는다면 어떤 의료인도 의료행위를 시행하기 어렵습니다.

본 구상권 청구는 위에 설명한 것처럼 질병(합병증)으로 보아야 될 신장 주위 혈종을 쇄석술 시술 후 발생된 외상(사고)로 오인하여 잘못 시작된 일로 조속하게 소송의 취하를 해주시기 바랍니다. 소송 진행의 대전제라고 할 수 있는 외상(사고)이라는 판단 자체가 성립될 수 없습니다.

또한 이에 대해 본 학회에서는 이번 사태에 대해 관계 당국의 적절한 처리를 요청하며 다시는 이런 사태가 발생하지 않도록 시정하여 주실 것을 강력히 요청합니다.

아울러 향후 비슷한 사례가 재발 할 가능성도 있고, 실손 보험사등과도 불필요한 애매한 분쟁이 발생할 수 있을 것으로 판단하고 다음과 같은 당부 말씀을 드립니다. 

쇄석 후 신주위 혈종이 발생하였다 하더라도 같은 의료기관이나 혹 타 의료기관의 비뇨의학과에서 쇄석을 한 경우 발생한 신주위 혈종에 대한 진료시 가능하면 상해나 손상으로 오해가 될수 있는 S370 관련 질병코드 사용을 자제해 주시기 바랍니다.

또한 반드시 체외충격파쇄석술 전에 신장 또는 주변 장기 혈종이 발생할 수 있음을 환자에게 교육하고 설명을 들었다는 환자 동의서 작성 후 쇄석을 진행하는 것이 좋을 것으로 사료됩니다. 

관련 내용은 본학회 홈페이지 ‘회원광장’의 ‘정회원 공간’ 게시글 내용을 참고 하시기 바랍니다.