Hydrocelectomy 표준동의서

음낭수종 절제술 동의서

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예정 수술명:
시행 예정일:		수술과:
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 다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 수술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 수술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

확인함     서명      

   

환자의 기왕력 및 현재 상태

□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물   

□ 없음       □ 기타

I. 수술의 이유/목적/필요성

음낭 수종은 복부와 음낭 사이에 통로가 있어서 음낭 안에 복수가 고여 음낭이나 음낭상부 또는 사타구니 주위에 물주머니처럼 만져지는 질환입니다. 음낭수종이 지속적으로 존재할 경우 외관상 균형을 이루지 못하고 고환의 불안정한 상태가 지속되어 꼬임이 발생할 수 있으며, 경우에 따라 탈장이 동반되어 이차 합병증이 생길 수 있습니다.

II. 수술의 방법/내용

1) 병변 측 서혜부 혹은 음낭 피부에 절개를 하여 고환을 찾습니다.

2) 복강과 음낭 사이에 통하는 통로를 제거하여 복수가 음낭에 고이게 되는 것을 막아주고 음낭에 고인 물을 빼줍니다.

3) 수술시 필요하면 반대편 서혜부를 관찰하여 반대편의 탈장교정술을 동시에 시행할 수 있습니다.

III. 수술의 제한점

1) 재발: 수술 후 매우 드물게 음낭수종 혹은 탈장 수술부위에 재발이 있을 수 있으며, 반대측에도 발생할 수 있습니다. 경과를 보아 재수술을 할 수 있습니다.

IV. 수술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용

1) 통증: 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.

2) 출혈: 수술 후 드물게 출혈에 의한 멍이나 혈종이 생길 수 있습니다. 대개 저절로 멈추게 되나 일부에서는 지혈을 위한 수술 또는 출혈이 심한 경우 수혈이 필요할 수도 있습니다.

3) 감염: 병원에서 받은 약(항생제)를 잘 복용해야 하며, 수술 후 발열, 오한 등 감염 증상 발생시 즉시 병원에 내원해야 합니다.

4) 정관 손상: 수술 중 드물게 정관 손상이 발생할 수 있습니다.

5) 고환 위축: 수술 중 혈관 손상으로 인해 성장하면서 고환이 위축될 수 있습니다.

6) 상처 부위 감염 및 재봉합 가능성

7) 음낭 부종

8) 서혜부 감각 이상 

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.  

V. 수술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후

1) 미용상 문제가 있을 수 있습니다.

2) 음낭 수종으로 인해 불편감, 통증이 있을 수 있습니다.

3) 음낭수종과 동반된 감염이나 탈장의 합병증으로 고환기능 저하가 올수 있읍니다.

VI. 수술 관련 주의사항

1) 활동을 자제하고 휴식을 취합니다.

2) 병원에서 받은 약을 꾸준히 복용합니다.

3) 음낭 혈종으로 붓기가 심해지는 경우 병원을 내원합니다.

VII. 다른 치료 방법

1) 신생아의 경우 대기요법으로 자연 소실되기도 하나, 1세 이후까지 호전되지 않을 경우 자연 소실의 가능성은 적으며 수술적인 교정이 필요하게 됩니다. 

VIII. 기타 추가설명

1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.

 

2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.

 

3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.

 

4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.

 

5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.

환자 이름:
대리인 이름: .	환자와의 관계: .
주민등록번호:	연락처:
주 소:
설명의사:	설명의사 소속:

작성시간:       년      월      일    시

설명의사 성명:                                            서 명             

환자 (대리인)성명:                                       서 명      

       

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 반드시 표기해야 함)

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

□ 미성년자로서설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

□ 설명하는 것이환자의심신에중대한나쁜 영향을미칠것이 명백한 경우

□환자본인이승낙에 관한 권한을 특정인에게위임한 경우  

[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

□ 기타