I. 보험청구 Tip 요약
검사
PSA 및 free PSA
전립선암 이외의 상병에서 PSA를 시행할 때에는, 전립선암이 의심되어 시행한다는 기록을 작성하거나, 급여기준에 맞는 조건을 명시함.
PSA는 월 2회 이상 시행하면 삭감의 위험이 높으므로, 월 1회만 시행
Free PSA는 PSA를 우선 시행하여 PSA 2.0 ng/ml 이상인 경우에 시행
처음부터 PSA와 free PSA를 같이시행하고자 할 때에는 DRE에서 전립선암이 의심된다는 기록작성
비뇨기과 영역의 CT 검사
3D CT는 삭감 및 조정의 위험이 높으므로 2D CT를 시행하거나 꼭 필요할 경우 소견을 명시
요관결석과 관련하여 조영제 사용 CT를 시행할 경우 감염성 질환 동반이 의심된다는 기록 작성, 또는 혈 뇨 상병명 추가 (결석 단일 상병에서 조영제 사용 CT는 삭감 대상임)
비뇨기과 영역의 PET CT 검사
암의 진단과정(병기설정)시 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우는 급여 인정
치료 중 효과판정에서도 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
치료 후 완치여부 판정 즉 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 급여 인정
재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) 으로 되어 있으나 모든 사례에서 다 인정되는 것은 아니므로 꼭 필요한 경우에 한하여 시행하는 것이 좋음, 예를 들어 타영상검사 판독지에 소견이 불분명하거나 PET CT 권유 등의 내용 필요
재발판정을 위한 검사시 재발의 의심 증상, 증후 등이 반드시 있어야 하며 명시 되어야함
요속검사 (Uroflowmetry)
처방시 신경인성 방광 등 배뇨기능장애 관련코드를 넣고 청구, 예를 들어 만성전립선염 단독 상병에서는 삭감됨
요속검사와 요류역학검사를 동시에 시행할시 요속검사는 중복되지 않게 청구
성매개감염 원인균
PCR 검사 성매개감염이 의심되는 경우에 한하여 보험급여 검사를 하는 것을 권장함. 즉 확실한 병력 및 관련증상이 있는 경우가 좋겠고 이를 의무기록에 명시
치료후 균 소멸 여부를 재판정하기 위한 검사도 증상 및 요검사에서 농뇨가 지속되는 경우 등으로 한정 하는 것이 좋겠음
감염균의 소멸여부를 재판정하기 위한 재검사는 향후 삭감 가능성이 높아 권장하지 않음.
성매개감염 원인균에 의한 만성전립선염이 의심되는 경우에는 EPS나 VB3, 정액검체에서도 검사가 필요하며 이 경우에도 급여가 인정될 것으로 판단됨.
수술 치료
두 가지 이상의 수술을 동시에 시행한 경우의 수술료 산정법
주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정함. 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 동일 피부 절개에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 70%를 산정토록 되어 있음.
이 때, 2가지 이상 수술이란 서로 다른 수술로 별도 소정점수의 산정이 가능한 경우를 의미함.
동측 여러 부위에 있는요관결석을 관헐적 또는 요관경으로 제거하는 수술의 경우
관혈적 요관결석 제거술로 동측 상부의 결석과 하부 요관결석 (또는 중부요관 결석)을 동시에 제거하는 경우에는 상부 100% + 하부 (또는 중부) 50-70% 로 산정함. (절개창이 2곳이 필요하므로)
중부 + 하부 요관결석을 관혈적요관절석술로 제거할 경우 중부 100%만 인정됨 (동일 절개로 제거가 가능).
요관경하 결석 제거술의 경우에는 상부, 중부, 하부 결석이 각각 있는 경우 100% + 50-70% + 50-70% 청구 가능함
방광경 검사와 RGP 검사를 같이 시행한 경우 / 경요도적방광내수술과 RGP를 같이 시행한 경우
방광경 검사와 RGP 검사를 같이 시행한 경우에는 RGP 1가지만 인정됨.
RGP후 방광경하 요관스텐트설치술을 시행한 경우는 요관스텐트설치술만 산정 가능
요관결석으로 URS 수술 전 contrast를 이용해서 요관상태 확인 후 수술하는 경우 RGP 별도 산정 가능.
요관 확장술과 요관스텐트 설치술을 동시에 시행한 경우
요관확장후 시행한 요관스텐트삽입술은 협착 수술 후 시행되는 일련의 과정으로 판단 하여 요관스텐트 설치술은 추가로 인정되지 않음.
요관손상관련 협진 수술시 요관스텐트삽입술 등의 수술을 시행한 경우
타과 수술 중 요관이 일부 절개되어 절개 부위를 통해 요관부목만 삽입한 경우, 내시경 없이 요관부목 을 삽입하는 경우에는 요관부목의 재료비만 인정됨.
방광내시경을 통해서 삽입한 경우에는 부수술로 인정되어 급여 청구할 수 있음.
URS 시행후 요관스텐트삽입술을 다시 시행한 경우
수술 후 다음날 환자가 예상치 못한 통증 과 같이 요관부목이 필요하다고 판단되어 추가로 다른 날에 시행한 경우는 각각 100% 인정됨. 다만 수술 한 당일 날 다시 시행 한 경우는 삭감당할 여지가 많음.
근치적방광전적출술 시행시 시행한 appendectomy
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 병변 없이 시행한 충수절제술 인정여부를 보면 부인과적 또는 기타 개복수술시 충수절제술을 한 경우에는 충수에 병변이 있는 경우에 한하여 충수절제술의 50%를 산정하며, 예방적 appendectomy 시 충수절제술은 별도 산정하지 아니함.
경요도전립선절제술 (TURP) 시행시 함께 시행한 방광루설치술
TURP시행 후 발생할지도 모르는 합병증 (dysuria, retention 등)에 대한 예방목적으로 방광루설치술을 시행할수 있으나, BPH상병으로 TURP한 것은 인정되나 TURP와 함께 산정한 방광루설치술은 추가 로 인정되지 않음.
다만 몇일전 미리 시행한 경우에는 각각 100% 인정됨
영상의학과 PCN 시행후 PNL
보험 규정에서 PNL을 할 때 기존 신루를 이용하는 경우 50%만 인정한다는 조항이 삭제되었음. 즉 기존 신루를 이용한 경우에도 PNL 100% 인정됨.
다만 동일 PCN을 영상의학과에서 시행후 수술실에서 PNL을 시행한 경우에는 경피적신절석술(신루조성술포함) 단일 수가만 인정될수 있음.
몇일전 미리 PCN 시행후 몇일후 PNL 시행시에는 각각 PCN과 PNL (기존신루이용) 수가 각각 100% 인정됨.
비수술 치료
Docetaxel 항암치료
전립선암은 고형암에 해당하며, 다른 장기의 고형암에 대한 항암치료와 마찬가지로 측정가능한 병변이 있는 경우 항암치료 시작 전에 치료의 효과를 판정하기 위한 기준이 되는 영상검사를 반드시 시행하여야 함.
이전 검사가 있더라도 치료가 바뀌는 경우에는 투약 전 반드시 재검사를 시행하여 진행여부를 확인하여야 함.
또한, 측정가능한병변이 있는 한 최소 3 cycle 마다 (또는 최소 3개월마다) 영상검사를 시행하여야 함. 또한 첫 투약 전 영상검사를 시행하지 않고 항암치료를 시작하고 나중에 영상검사를 시행할 경우, 첫번 째 3 cycle이 삭감되면 비교가능한 기준자료가 없어 추가치료 또한 연계되어 삭감가능성이 높기 때문에 첫 투약 전 반드시 영상검사를 시행하여야 함.
항암치료 초기에는 치료 중에도 PSA가 상승하는 경우가 많으므로, 측정가능 병변이 있는 경우에는 불필 요한 PSA 검사는 시행하지 않는 것이 유리함.
CRPC 환자에서 항암치료 개시 이후의 호르몬제제 사용
해외 진료지침에 따르면 거세 저항성 전립선암의 경우, 항암치료를 하면서 LHRH agonist를 같이 투여하는 것이 유리하지만, 현재 국내 보험기준에는 거세 저항성 전립선암으로 진단된 이후에 사용된 항호르몬 요법은 적정 투여로 판단되지 않아 전부 삭감됨.
다만, 항호르몬요법이 아닌 수술적치료요법 (Orchiectomy, bilat.)은 인정됨.
알파차단제
알파차단제의 보험인정 기준은 모두 식약청 허가사항 이내에서만 가능함. 남성 성인 환자의 경우 전립선 비대증 상병 (N400 등)을 이용할 경우 모든 알파차단제의 처방이 가능함.
식약청 허가사항 중 전립선비대증 이외에 신경인성방광에서 사용가능한 약제는 Terazocin, Alfuzosin, Tamsulosin, Doxazosin 4종임.
따라서 임상적으로 필요하다면 신경인성방광 상병을 입력하여 본 4종의 알파차단제를 사용할 수 있음.
이는 급성방광염, 만성전립선염 등 전립선비대증 이외에서 임상적으로 알파차단제의 처방이 필요한 경우 (하부요관결석, 만성전립선염 등)에도 사용 가능한 청구 방법임.
현재 silodosin, naftofidil 은 신경인성방광에서 불인정
또한 2종 이상의 알파차단제 병용 투여는 인정되지 않음.
Urovaxom
유로박솜 처방시 만성신우신염, 만성방광염 (N302) 등 상병이 포함되어야 보험 인정됨.
만성전립선염에서는 삭감 가능성이 많음
혈정액증이 동반된 만성전립선염환자에서 5ARI사용
5ARI 제제는 BPH에서는 보험급여가 가능하며, 남성형 탈모에서는 비보험으로 처방이 가능한 약제임.
BPH란 질환의 특성상 일반적으로 고령층 남자에게 진단이 내려지고 실제 40세 이하의 성인남성에게서 BPH 상병이 붙기란 어려울 것임.
하지만 급여기준 등을 고려할 때 BPH 검사나 약물 처방에 나이 제한은 없음.
만성전립선염환자, 특히 40세 이하의 성인남성의 경우에서 5ARI 제제를 사용하고자 한다면 정확한 Hx, 임상증상, TRUS, DRE 등의 객관적인 검사 결과를 반드시 확보 하고 의무 기록에 남겨야 할 것이며, 이 후에 처방을 하는 것이 권장됨.
권장사항은 혈정액증시 병명은 seminal vesiculitis 등 권장, 만성전립선염의 경우 단기간 사용 권장함.
일괄적 사용시 삭감 가능성 높으나 일부 환자에서 사례별 인정 가능할것으로 판단됨.
전립선맛사지
만성전립선염에서 전립선맛사지는 주 2회 청구하며, 직장수지검사 동시 청구는 불가함.
유로시트라
요로결석이 동반된 통풍이나 신세뇨관산증, 24시간 소변검사상 저구연산뇨증, 요로결석치료 (내시경하쇄석술, 절석술 또는 체외충격파쇄석술 등) 후 잔석이 있는 경우에만 Potassium citrate, Citric acid 제제 투여가 가능함.
요로결석 환자의 경우 일반적으로 간단한 검사 (일반뇨검사, KUB 등) 만으로 추적 관찰을 하는 경우가 많으나, 이런 경우는 삭감 가능성이 높고, 치료 방향을 결정하고 추후 삭감의 위험을 피하기 위해서라도 24시간 소변 검사를 통한 결석대사이상검사를 치료 전이나 치료 과정 중에 시행하는 것이 유리할 것으로 판단됨.
체외충격파쇄석술 시행 후 내시경하쇄석술을 시행한 경우
체외충격파쇄석술 시행 전에 초음파촬영, IVP, pre-contrast CT 등으로 반드시 결석을 확인해야 함.
체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우 실시한 ESWL은 3회까지만 50% 인정됨.
내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행 후 잔석이 남아 체외충격파쇄석술을 시행한 경우 체외충격파쇄 석술의 50%만 인정됨.
ESWL 치료의 순서는 하부 요로의 결석부터 치료하는 것이 원칙임.
PCN과 함께 시행한 AGP
PCN 시행시 AGP를 동시 시행할 경우 Tubography (HA360)를 산정할 수 있음.
요루관련 소모재료
요루용피부관과 주머니의 경우 입원기간 중에는 실사용량, 요루 수술 후 2개월간의 외래진료 시에는 1일 1개까지 인정됨.
이후 외래 기간 중에는 1주 4개까지 인정되나, 요루 관련 피부 합병증 발생시, 3세 미만 소아, 치매 환자의 경우에는 1일 1개까지 인정됨.
요루용 powder는 연간 60 g 이내, paste는 월 60 g 이내 (혹은 피부보호판 주당 대1개 or 소2개 or 막대형 2개)로 인정됨.
Paste와 피부보호판은 피부관련 합병증 발생시 사례별로 동시 사용이 인정됨.
Leg bag은 월 1개 인정됨.
탈장 또는 요루 탈출이 발생한 경우 사례별로 복대 인정됨.
Foley catheter를 가진 환자에서 시행된 uroflowmetry
Foley catheter를 가진 환자에서 필요하다면 도뇨관 제거 전 생리식염수로 방광을 채운 후 도뇨관 제거와 함께 요속검사를 시행. 이런 경우 방광세척 및 요속검사 각각 인정 가능
Foley catheter를 가진 환자에서 침습적이거나 경요도 수술을 시행하는 경우 적응증에 맞는다면 각각의 임상상태에 따라서 요도 및 방광세척술 청구 가능함
방광경 및 경요도 수술시 1회용 리도카인 젤리는 비보험으로 사용 가능함.