Urinary stone 치료의 실례

응급실에서 urinary stone으로 진단된 환자는 대부분 향후 치료에 대해 주치의에게 문의하게 된다. 따라서 urinary stone 치료에 대한 기본 개념이 없다면 환자의 신뢰를 얻을 수 없다. 그러므로 urinary stone치료의 실례에 대해 살펴볼 필요가 있다,

Renal stone (ESWL)

1.5cm 미만이면서 임신 가능성이 없고 출혈성경향이 없어야 하며 distal ureter나 UPJ obstruction이 없어야 한다. 최근에는 nonenhanced CT가 진단적 도구로 많이 활용되므로 warfarin 등을 복용하지 않는 환자에서 aortic dissection이 없다는 것을 image에서 알 수 있다. 이러한 환자에서는 distal ureter stone이 없다는 전제하에 renal stone에 대한 ESWL을 시행할 수 있다. 사진은 renal stone에 대한 ESWL 후 추적관찰에서 파쇄된 stone들이 proximal, distal ureter로 이동하는 모습을 보여준다.

Renal stone (PCNL)

1.5 cm 이상의 renal stone이거나, inferior calyceal stone인 경우, Hounsfield scale (unit) >1,000 이상일 경우, 해부학적으로 stone보다 distal ureter stricture 또는 obstruction이 증명된 경우에는 ESWL보다 PCNL이 추천된다.

Ureter stone (ESWL)

일반적으로 proximal ureter stone이면서 KUB에 잘 보이는 stone는 ESWL을 먼저 시행해 볼 수 있다. ESWL은 마취를 하지 않고 시행하며, proximal ureter stone에서 ureterosope을 이용하여 쇄석술 시행시 stone이 상부로 이동하는 경우가 있으므로 X-ray에 잘 보이는 proximal ureter stone경우 ESWL 더 추천된다 (ESWL의 성공율 90%). 단, proximal ureter stone이라도 1 cm 보다 큰 경우에는 ESWL (성공율 68%)보다 URSL (성공율 79%)이 더 선호된다 (2007 AUA guideline, 2009 EAU guideline 참조). 특히 남성에서, proximal ureter stone 의 크기가 1cm 이상일 때, 최근 laparoscopic ureterolithotomy 이 더 효과적일 수 있다 (ESWL에 대한 내용은 외래 술기 편을 참고).

Ureter stone (URSL)

mid 및 distal ureter stone은 크기에 관계없이 URSL이 ESWL 보다 성공율이 더 높아 단기간 추적관찰에서 stone이 배출되지 않을 경우 수술적 치료가 선호된다.

비전형적 urinary stone 예시 및 주의사항

nonenhanced CT은 urinary stone의 가장 정확한 진단법이다.

그러나 urothelial cancer를 발견하는데에는 무리가 있다. 중년 이상의 남성에서 nonenhanced CT에서 ureter stone이 진단되었으나 크기가 작을 경우 단기간 추적관찰을 해 볼 수 있는데, stone이 배출되지 않거나, ureter stone이 강하게 의심되지만 nonenhanced CT에서 ureter stone이 보이지 않고 검사상 hematuria가 지속되는 경우에는 진단적 수술이 필요하다.

예시 1) 58세 남성, Rt. flank pain 및 UA상 hematuria로 응급실 내원

사진설명: nonenhanced CT에서 Rt. hydronephrosis및 proximal ureter stone이 보임.