제 8장. 진단서 작성법

진단서의 정의

진단서는 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 등이 건강 상태를 증명할 목적으로 진찰 결과나 검사 결과를 바탕으로 한 판단을 기재하여 작성한 문서를 진단서 (Medical Certificates)라 한다. 특정한 서식이 있는 것은 아니나, 의료법 시행규칙의 진단서 서식과 같이 의료인의 자격을 기재하는 등의 형식을 갖추어야 한다.

진단서의 종류

우리나라에는 법규로 정한 진단서를 비롯하여 여러 가지 종류의 진단서가 있다.(표 1) 진단서나 상해진단서, 사망진단서에는 진단서라는 명칭이 있지만, 시체검안서나 출생증명서, 사산증명서처럼 의료법 시행규칙에 명시한 증명서뿐 아니라, 소견서나 감정서로 표현되는 문서도 모두 진단서로 간주한다.

표 1. 진단서의 종류

종류	작성 의료인	서식
진단서	의사, 치과의사, 한의사	의료법 시행규칙 서식 5의2
상해진단서	의사, 치과의사, 한의사	의료법 시행규칙 서식 5의3
사망진단서, 시체검안서	의사, 치과의사, 한의사	의료법 시행규칙 서식 6
출생증명서	의사, 한의사, 조산사	의료법 시행규칙 서식 7
사산증명서, 사태증명서	의사, 한의사, 조산사	의료법 시행규칙 서식 8
소견서	의사, 치과의사, 한의사
감정서	의사, 치과의사, 한의사	각종 행정 법규

진단서의 의미

진단서는 의사 개인이 발행하는 사문서이지만 사회적으로나 법적으로는 공문서와 비슷한 가치를 가진다. 취직이나 취업에 필요한 건강의 증명, 보험금의 청구, 폭행이나 상해 사건에서 피해자의 손상정도 판단, 병역 수행 가능 여부 판단, 운전 가능 여부 판단을 비롯한 각종 면허 신청과 같은 사회적인 활동에도 의사의 진단서는 매우 중요하다. 그러므로 의사는 진단서의 중요성을 잘 알고 있어야 하며, 바르게 작성하고 적절하게 교부하여, 불필요한 피해가 발생하지 않도록 노력해야 한다.

의료법에 명시된 의무

진단서 교부 의무

의사는 의료법 제17조 제3호에 “진단서·검안서 또는 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.”고 하였다. 다만 환자 본인이나 적법한 대리인이 아닌 사람이 진단서 교부를 요구하는 경우, 범죄에 이용될 의심이 있는 경우 등과 같이, 정당한 사유가 있다면 교부 요구를 거부할 수 있다.

진단서 교부 주체

진단서는 의료인이 교부할 수 있다. 의사는 모든 종류의 진단서를 작성하여 교부할 수 있다. 치과의사가 작성할 수 없는 진단서는 출생증명서나 사산증명서이고, 한의사는 제한이 없다. 한편 조산사는 출생증명서, 사산증명서를 작성할 수 있다. 간호사가 작성할 수 있는 진단서는 없다.

진단서 교부 대상

의사가 환자를 진료하였고 그 근거가 의무기록으로 남아 있다면, 의사는 해당 환자에게 진단서를 교부할 수 있다. 현실에서는 환자가 직접 의료기관을 찾지 못하고 가족이 대신 찾아와 환자의 상태에 관한 진단서를 요구하는 경우가 있다. 진단서 요구 당시에는 환자가 오지 않았을지라도 의사가 전에 환자를 직접 진료한 적이 있다면 ‘직접 진료’하지 않았다고 볼 근거가 없다. 당연히 의사는 환자의 상태에 대하여 의무기록을 근거로 진단서를 교부할 수 있다.

질병과 건강 상태

진단서에 기재한 질병명 또는 건강 상태는 진단서를 교부하는 당시 또는 그즈음의 상태여야 한다. 환자가 예전에 앓았지만 이미 치유되었다면 진단서를 교부할 대상이 되기 어렵다. 만약 환자가 이전에 앓았던 질병에 대해서 진단서 교부를 요구한다면, 그러한 사실에 대하여 진단서보다는 사실확인서와 같은 증명서로 대신한다. 예를 들어 신장암 환자가 치료적 수술을 받은 지 5년이 지나 진단서 교부를 요구한다면, 진단명이 ‘신장암’인 진단서를 교부하기도 한다. 수술 후에 암 재발이나 전이 등이 없다면 암이 완치되었다고 본다. 엄격하게 말하자면 이 상태는 ‘신장암’이 아니라 ‘신장암 수술 후 상태’다. 따라서 “5년전에 신장암으로 신적출술을 받은 사실”을 증명하면 충분하다.

비밀유지의 의무

의료법 제19조(정보 누설 금지)는 “① 의료인이나 의료기관 종사자는 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료·조산 또는 간호업무나 제17조에 따른 진단서·검안서·증명서 작성·교부 업무, 제18조에 따른 처방전 작성·교부 업무, 제21조에 따른 진료기록 열람·사본 교부 업무, 제22조제 2항에 따른 진료기록부등 보존 업무 및 제23조에 따른 전자의무기록 작성·보관·관리 업무를 하면서 알게 된 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못한다.”고 하였고, 형법 제317조(업무상비밀누설)은 “의사, 한의사, 치과의사, (중략) 그 직무상 보조자 또는 차등의 직에 있던 자가 그 직무 처리 중 지득한 타인의 비밀을 누설한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또는 700만원 이하의 벌금에 처한다.”고 하였다. 만약 진단서를 환자가 원하지 않은 사람에게 교부하면 정보 누설의 죄에 해당할 수 있다. 요컨대 진단서는 환자 본인에게 교부하며, 어쩔 수 없다면 환자의 동의서를 확인하거나 전화로라도 환자의 허락을 받아야 한다.

허위진단서

허위진단서 작성 죄가 성립하려면 허위의 내용, 즉 진실이 아닌 내용을 진단서 등에 기재하여 작성하는 것이다. 이 죄에서 허위의 내용은 사실에 관한 것이든 판단에 관한 것이든 모두 포함한다. 사실에 관한 것으로는 사망일시, 치료 여부와 치료기간, 입원기간 또는 진료일시에 대한 기재도 허위의 대상이 될 수 있다. 판단에 관한 것으로는 주로 병명(病名)과 사인(死因) 등이며 더불어 향후 치료 소견 등도 포함한다.

진단서 교부

일상생활에서 진단서나 증명서가 필요한 경우가 많다. 의사에게는 정당한 이유가 없으면 진단서 등의 교부 거부 금지 의무가 부과된다. 정당한 이유에 해당하는 상황으로는 본인 또는 적법한 대리인이 요구하는 것이 아닌 경우, 범죄에 이용될 것으로 의심되는 경우 등이다.