제 6장. 비뇨기계 항생제 사용법

항생제 사용법 요약

급성 단순방광염의 경험적 항생제 요법

(2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

항생제	용법 (경구)	기간
Fosfomycin trometamol	3g qd	1 day
Pivmecillinam*	400mg tid	3 days
Nitrofurantoin macrocrystal*	100mg bid	5 to 7 days
Beta-Lactams
Amoxicillin-clavulanate	250/125mg tid 500/125mg bid	7 days
Cefaclor	250mg tid	7 days
Cefdinir	100mg tid	5 to 7 days
Cefcapene pivoxil	100mg tid	5 to 7 days
Cefpodoxime prexetil	100mg tid	5 to 7 days
Fluoroquinolones
Ciprofloxacin**	500mg bid 500mg 서방정 qd	3 days
Tosufloxacin**	150mg bid	3 days

* ; 현재, 국내 사용불가

** ; 임신부 사용불가

폐경전 여성에서 단순 급성신우신염의 초기 경험요법

(2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

경구요법: 경도 및 중등도 단순 급성 신우신염

항생제	용량	치료기간
Ciprofloxacin1)	500-750mg bid	7-10일
Levofloxacin1)	250-500mg qd	7-10일
Levofloxacin	750mg qd	5일
대체약제 (임상적으로 fluoroquinolone 과 동등한 효과를 보이지만, 세균학적 효과 동등성은 입증되지 못함)
Cefpodoxime proxetil	200mg bid	10일
Ceftibuten	400mg bid	10일
항생제 감수성 검사가 시행된 경우 (일차 치료로는 적절하지 않음)
Trimethoprimsulphamethoxazole	160/800mg bid	14일
Co-amoxiclav2),3)	0.5/0.125g tid	14일
* 1) 저용량은 연구되었으나 고용량은 전문가의 견해, 2) 단순 급성 신우신염의 치료로서 단독사용 연구는 없음, 3) 그람양성균 에서 주로 사용

비경구요법: 중증 단순급성 신우신염

• 증상이 호전된 후 경구요법으로 전환할 수 있으며 1-2주간 치료를 지속한다. 본 표에서는 용량만 표기

항생제	용량
Ciprofloxacin	400mg bid
Levofloxacin1)	250-500mg qd
Levofloxacin	750mg qd
대체약제
Cefotaxime2)	2g tid
Ceftriaxone1),4)	1-2g qd
Ceftazidime2)	1-2g tid
Cefepime1),4)	1-2g bid
Co-amoxiclav2),3)	1.5g tid
Piperacillin/tazobactam1),4)	2.5-4.5g tid
Gentamicin2)	5mg/kg qd
Amikacin2)	15mg/kg qd
Ertapenem4)	1g qd
Imipenem/cilastatin4)	0.5/0.5g tid
Meropenem4)	1g tid
Doripenem4)	0.5g tid
1) 저용량은 연구되었으나 고용량은 전문가의 견해 2) 단순 급성 신우신염의 치료로서 단독사용 연구는 없음 3) 그람양성 균에서 주로 사용 4) 단순 급성 신우신염 및 복잡성 요로감염 동일 권고안

항생제 사용 용량

(Ref> 2012 Stanford guide to antimicrobial therapy 42^nd ed.)

Class, Agent, Name	Usual adult dosage	Preg risk
Natural penicillins Benzathine penicillin G Penicillin G	- 600,000-1.2 million units IM q2-4wks Low: 600,000-1.2 million units IM per day	B B
- Penicillin V	High: ≥20 million units IV q 24hrs 500 mg p.o bid, tid	B
Aminopenicillins amoxicillin amoxicillin-ER amoxicillin-clavulanate Ampicillin - ampicillin-sulbactam	- 250mg-1g po tid One 775mg tab po q D 500/125, 875/125 1tab po bid 250mg-500mg po q 6hr 50-200mg/kg IV/day 1.5-3g IV q 6hr	B B B B B
Extended spectrum penicillins piperacillin -	- 3-4g IV q 4-6hr (max 24g/day) for urinary tract infection: 2g IV q 6hr	B
Antipseudomonal penicillins piperacillin-tazobactam - - -	- standard dose (no pseudomonas) 3.375g IV q 6hr or 4.5g IV q 8hr standard dose (pseudomonas) 3.375g IV q 4hr or 4.5g IV q 6hr	B
Carbapenems Doripenem - Ertapenem Imipenem+cilastatin Meropenem	- intra abdominal, complicated UTI 500mg IV q 8hr (1hr infusion) 1g IV/IM q 24hr 0.5g IV q 6hr 0.5-1g IV q 8hr	B B C B
Cephalosporins 1세대 Cefazolin Cefadroxil Cephalexin 2세대 cefotetan cefoxitin cefuroxime cefaclor cefprozil	- - 1-1.5g IV/IM q 8hr (max 12g/day) 0.5-1g po q 12hr 0.25-1g po q 6hr (max 4g/day) - 1-3g IV/IM q 12hr 1g q 8hr-2g IV/IM q 6-8hr 0.75-1.5g IV/IM q 8hr 0.25-0.5 g po q 8hr 0.25-0.5 g po q 12hr	B B B B B B B B
cefuroxime axetil 3세대 cefoperazone-sulbactam cefotaxime ceftazidime ceftizoxime ceftriaxone cefdinir cefditoren pivoxil cefixime cefpodoxime proxetil ceftibuten	0.125-0.5 g po q 12hr - 1-2g IV q 12hr 1g q8-12hr to 2g IV q 4hr 1-2g IV/IM q 8-12hr 1-2g IV q 8-12hr 1-2g once daily 300mg po q 12hr or 600 mg q2 4hr 400mg po bid 400mg po bid 0.1-0.2g po q 12hr 0.4g po q 24hr	B B B B B B B B B B B
Macrolide Azithromycin Clarithromycin	- 0.5g IV per day (oral 제제는 질병에 따라 변동) 0.5g po q 12hr	B C
Tetracyclines Doxycycline	- 0.1 g po/IV q 12hr	B
Fluoroquinolones ciprofloxacin gemifloxacin levofloxacin moxifloxacin ofloxacin	- 250mg po bid/400mg IV q 12hr 320mg po q 24hr 250, 500, 750mg po/IV q 24hr 400mg po/IV 24hr 200-400mg po bid	C C C C C
Amnioglycoside Amikacin Gentamycin	- 15mg/kg/day IV 3mg/kg q 8hr IV	D D
기타 fosfomycin metronidazole -	- 3g with water po times 1 dose Anaerobic infection: IV 7.5mg/kg q 6hr oral dose 1g qd	B B

Preg risk: 임신시 사용가능여부 FDA category

12세 이하 UTI 항생제 사용법

(Ref> 2013 EAU guideline, 요로생식기감염)

Class, Agent, Name	total dosage per day
Cephalosporins cefotaxime ceftazidime ceftibuten cefixime cefuroxime axetil cefpodoxime proxetil cefaclor Cephalexin Ceftriaxone	- 100-200mg/kg (청소년3-6g) IV 100-150mg/kg (청소년2-6g) IV 9mg/kg (청소년 0.4g) po 8-12mg/kg (청소년 0.4g) po 20-30mg/kg (청소년 0.5-1g) po 8-10mg/kg (청소년 0.4g) po 50-100mg/kg (청소년 1.5-4g) po 50-100mg/kg 50-100mg/kg
Aminopenicillins ampicillin amoxicillin amoxicillin-clavulanate -	- 100-200mg/kg (청소년 3-6g) IV 50-100mg/kg (청소년 1.5-6g) po 60-100mg/kg (청소년3.6-6.6g) IV 45-60mg/kg (청소년 1500+375mg) po
Aminoglycosides tobramycin Gentamycin	- 5mg/kg (청소년3-5mg/kg, 최대 0.4g) IV 5mg/kg (청소년3-5mg/kg, 최대 0.4g) IV
기타 Trimethoprim	- 6mg/kg po

신기능에 따른 용량 조정 (Ref> 2013 EAU guideline)

Antibiotic	GFR (mL/min)			Comments
	Mild 50-20	Moderate 20-10	Severe < 10
*Aciclovir	Normal dose every 12h	normal dose every 24h	50% of normal dose every 24h	Give postHD
Aciclovir po	normal	Herpes simplex: normal Herpes zoster: 800mg Total Dissolved Solids tds	Herpes simplex: 200mg bid Herpes zoster: 800 mg bd	Give postHD
Amikacin	5-6mg/kg 12h	3-4mg/ kg 24h HD: 5mg/ kg post HD and monitor levels	2mg/kg 24-48h	Give post-HD Monitor preand 1h postdose levels after 3rd dose and adjust dose as required
Amoxicillin po	normal	normal	250mg 8h (normal)	Give postHD
Amphotericin	normal	normal	normal
(Liposonal+ lipid complex)	Amphotericin is highly NEPHROTOXIC. Consider using liposomal/lipid complex amphotericin. Daily monitoring of renal function (GFR) essential.
Ampicillin IV	normal	250-500mg 6h	250mg 6h (500mg 6h)	Give postHD
Benzylpenicillin	Normal	75%	0-50% Max. 3.6g/ day (1.2g qds)	Give postHD Refer to microbiology for dosing in SBE
Caspofungin	normal	normal	normal
Cefotaxime	normal	normal	1g stat then 50%	Give postHD
Cefradine	normal	normal	250mg 6h	Give postHD
Ceftazidime	1g 12h	1g 24h	500mg 24h (1g 24h)	Give postHD
Ceftriaxone	normal	normal	normal Max. 2g/day
Cefuroxime IV	normal	750mg-1.5g 12h	750mg 24h (750mg 12h)	Give postHD
Ciproflazin IV+po	normal	50%	50%
Clarithromycin IV+po	normal	normal	50%	Give postHD
Clindamycin IV+po	normal	normal	normal
Coamoxiclav IV (Augmentin)	normal	1.2 stat then 50% 12h (1.2g 12h)	1.2 stat then 50% 24h (1.2g stat then 600mg 12h)	Give postHD
Coamoxiclav po (Augmentin)	normal	375-625mg 12h (375mg 8h)	375mg 12h (375mg 8h)	Give postHD
Cotrimoxazole IV	normal	Normal for 3/7 then 50%	50%	Give postHD
Doxycycline contraindicated	normal	normal	normal	All other tetracyclines contraindicated in renal impairment
Erythromycin IV+po	normal	normal	normal Max. 1.5g/ day (500mg qds) *
*Ethambutol	normal	24-36h	48h	Give postHD
	Monitor levels if GFR < 30mL/min (contact Mirco)
Flucloxacillin IV+po	normal	normal	normal Max. 4g/day
Fluconazole	normal	normal	50%	Give post-HD No adjustments in single-dose therapy required
*Flucytosine	50mg/kg 12h	50mg/kg 24h	50mg/kg stat thendose according to levels	Give post-HD Levels should be monitored predialysis.
Fusidic acid	normal	normal	normal
1) Gentamicin ONCE DAILY	GFR 10-40mL/min 3mg/kg stat (max. 300mg) Check pre-dose levels 18- 24h after first dose Redose only when level < 1mg/L		GFR < 10mL/ min 2mg/kg (max. 200mg) redose according to levels	BOTH METHODS Give postHD Monitor blood levels:
2) Gentamicin CONVENTIONAL	80mg 12h 80mg 48h		80mg 24h HD: 1-2mg/ kg Post-HD: redose according to levels	Once daily: pre only Conventional: pre and 1 h post level required.
Imipenem	500mg 8-12h	250-500mg bid	Risk of convulsions - use Meropenem: see below	Give postHD
Isoniazid	normal	normal	200-300mg 24h	Give postHD
Itraconazole	normal	normal	normal
Levoflaxacin	500mg stat then 250mg bid**	500mg stat then 125mg bid**	500mg stat then 125mg od	**Applies if full dose is 500 mg bid If full dose is 500 mg od, five reduced doses daily
Linezolid	normal	normal	normal	Give postHD
Meropenem	12h	50% 12h	50% 24h	Give postHD
Metronidazole	normal	normal	12h (normal)	Give postHD
Nitrofurantoin	Do NOT use in renal impairment
Penicillin V	normal	normal	normal	Give postHD
Piperacillin/ Tazobactam (Tazocin)	4.5g 8h	4.5g 12h	4.5g 12h	Give postHD
Pyrazinamide	normal	normal	normal
Rifampicin	normal	normal	50-100%
*Teicoplanin	100% 48h	100% 72h	100% 72h	Dose reduction after day 3 of therapy

Asymptomatic bacteriuria

정의: 2회의 연속적인 소변배양검사에서 10⁵CFU/mL 이상의 세균뇨가 보이며 증상이 없는 경우

대개의 경우 asymptomatic bacteriuria는 부차적인 영향이 별로 없다. asymptomatic bacteriuria에 대한 불필요한 항균제 투여는 항균제 내성을 유발하고 약제 부작용도 나타날 수 있다.

그러므로 항균제 치료는 이득이 밝혀진 사람으로 제한해야 한다. pyuria가 동반되더라도 무증상 세균뇨가 항균제 치료의 절대적인 적응증은 아니다.

1) 원인균: E.coli, Klebsiella, Enterococcus

2) 진단: 여성: 균주가 청결채취 중간뇨 1mL당 105개 이상 2회 연속 배양되는 경우

남성: 청결채취 중간뇨 1mL당 10⁵개 이상 한번이라도 배양되는 경우

남녀 모두: 도뇨 검체에서는 1mL당 10²개 이상이면 진단

3) 진료지침안

(1) 증상이 없더라도 요배양 검사를 하고 bacteriuria가 발견되면 치료가 필요한 경우

① 임신 초기

② 요도경유 전립선절제술을 받기 전

③ 점막출혈이 예상되는 비뇨기과 처치를 받기 전

(2) asymptomatic bacteriuria에 대한 선별이나 치료를 권장하지 않는 경우

① 폐경 전 비임신 여성

② 당뇨병이 있는 여성

③ 지역사회에 거주하는 노인

④ 요양원과 같은 시설에 거주하는 노인

⑤ 척수가 손상된 사람

⑥ 유치 도뇨관이 있는 사람

Uncomplicated UTI

정의: 하부요로계의 해부학적 기능적 이상없이 세균이 침입하여 생긴 단순 감염

1) 원인균: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus 등

2) 증상:

(1) acute cystitis: 배뇨시의 pain, frequency, urgency, nocturia, suprapubic discomfort 등의 하부 요로감염 증상

(2) acute pyelonephritis: fever, chills, nausea, vomiting등의 전신적 증상과 flank pain, CVA tensderness, 심하면 균혈증이나 패혈증의 증상 및 징후가 나타날 수도 있음.

3) 진단:

(1) acute cystitis 은 하부 요로감염 증상과 함께 pyuria (WBC >10/HPF)가 관찰되면 진단 → 국내에서는 요로 감염균의 항균제 내성율이 높아서 요배양 검사를 하는 것이 좋다

(2) acute pyelonephritis: 상부 요로감염 증상과 pyuria (WBC >10/HPF)가 특이적이다. acute pyelonephritis 이 의심되면 요의 Gram stain 검사를 하고 요와 혈액을 배양한다. 하부 요로감염 증상이나 CVA tenderness 없이 fever만 있는 경우도 있으므로 임상 증상, 검사소견 및 영상 검사 소견 등을 종합적으로 분석하여 판단한다.

4) 진료지침안

(1) acute cystitis

① oral fluoroquinolone 3일 요법 (1차 약제 사용 금지 허가사항 및 보험 급여 고시임)

② 이외에 fosfomycin, β-lactam [cefpodoxime proxetil, cefixime, amoxicillin/clavulanate] 등을 사용할 수 있다.

(2) acute pyelonephritis

① 경미한 신우신염은 경구용 fluoroquinolone을 투여하고 배양 결과가 감수성을 보이면 7-14일간 투여한다.

② ceftriaxone이나 gentamicin 등 정주용 항균제를 한 번 투여하고, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 fluoroquinolone을 투여할 수 있다.

③ 분리된 균주가 초기 항균제에 내성을 보이면, 감수성이 있는 TMP-SMX, fluoroquinolone, β-lactam, nitrofurantoin 항균제로 변경한다.

④ severe pyelonephritis 환자는 초기 정주용 항균제로 extended-spectrum cephalosporin, aminoglycoside(amikacin, gentamicin, tobramycin)±β-lactam, fluoroquinolone 혹은 second-generation cephalosporin를 투여 할 수 있으며 해열이 된 후에는 분리된 원인균에 감수성이 있는 경구용 항균제나, 지역 사회 내성률이20% 이하인 경구용 항균제로 변경하여 투여한다.

<figure-inline></figure-inline>

단순 급성방광염의 임상적 치료에 대한 알고리즘 (2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

<figure-inline></figure-inline>

단순 급성신우신염의 임상적 치료에 대한 알고리즘 (2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

Complicated UTI in DM

* Complicated UTI 의 정의: 하부요로계의 해부학적 기능적 이상이 동반된 환자나 중요한 내과적 외과적 동반 질환을 가진 환자에서 발생한 요로 감염

1) 증상: acute cystitis 와 acute pyelonephritis의 임상증상은 DM이 없는 환자에서와 별 차이가 없다. 하지만, pyelonephritis의 경우 양측 신장을 모두 침범하는 경우가 보다 흔하다. 그리고, renal abscess와 같은 합병증의 위험이 더 크며 이 경우 fever가 4일 이상 지속될 수 있다. emphysematous cystitis의 경우 gross hematuria나 pneumaturia가 있을 수 있고, emphysematous pyelonephritis의 경우는 중증 패혈증의 양상을 띠며 옆구리에 종괴가 만져지거나 촉진시 crepitus가 있을 수도 있다.

2) 진료 지침안

(1) DM 환자와 non-DM 환자에 있어서 항균제의 차이는 없다 (단 TMP-SMX는 내성률 및 저혈당을 유발 할 수 있으므로 1차 치료제로 사용하지 않는다.).

(2) DM 환자에서 발생한 cystitis의 경우, 3일 치료 보다는 7일 치료를 고려해 볼 수 있다.

(3) DM 환자에서 일률적인 asymptomatic bacteriuria의 치료는 권장되지 않는다.

(4) Emphysematous pyelonephritis의 치료

① severe pyelonephritis에 준해서 항균제를 사용하며 신독성이 있는 항균제를 피하는 것이 바람직하다.

② 의심되는 환자는 질환의 진단과 침범 정도의 파악을 위해 CT촬영이 필요하다.

③ 요로폐색이 있는 경우 폐색을 교정해 주어야 한다.

④ 가스형성이 신우에 국한되고 신장실질 침범이 없는 경우는 항균제만 투여하면서 관찰하며, 신장 실질을 침범하는 경우는 항균제 투여와 함께 percutaneous drainage나 수술을 시행한다.

⑤ 가스형성이 신장주변부까지 광범위하게 침범한 경우와 percutaneous drainage에도 호전이 없는 경우는 신장절제술을 고려한다.

Complicated UTI associated with Foley catheter

정의: 무증상 환자: 세균수 105CFU/mL 이상과 요검체에서 하나 이상의 요로병원균의 검출. 증상이 있는 환자: 세균수 105CFU/mL 이상

(1) Foley catheter associated UTI의 진단

① Foley catheter associated UTI와 관련된 증상과 징후는 새로 발생하거나 악화되는 fever, chilsls, general weakness, lethargy, flank pain, catheter제거시 frequency, urgency 등이다.

② Foley catheter 유치 환자의 pyuria는 catheter associated UTI을 진단하거나 항균요법의 기준으로 부적절하다.

③ 다른 증상이나 징후가 없는 catheter 유치 환자의 소변 악취나 혼탁은 소변배양 검사나 항균요법의 기준으로 부적절하다.

(2) Foley catheter 관련 요로감염의 예방

① 적응증이 되는 경우에만 유치한다.

② 가능하면 조기에 제거한다.

③ Clean intermittent catheterization을 고려한다.

④ 무균처치법과 멸균기구를 사용하여 삽입한다.

⑤ closed catheter drainage system을 유지한다.

⑥ 단기 혹은 장기 catheter 유치 환자에서 예방적 목적의 일상적 항균요법은 권장하지 않는다.

⑦ catheter를 항균제로 세척하는 것은 권장하지 않는다.

(3) Foley catheter associated UTI의 치료

① 단기 혹은 장기 유치와 무관하게 catheter 관련 asymptomatic bacteriuria는 항균요법을 권장하지 않는다. 단 임신부와 점막출혈이 예상되는 비뇨기 시술 환자는 예외이다.

② 병원균이 다양하고 항균제 내성율이 높으므로 요로감염이 의심되면 항균요법을 시작하기 전에 소변배양 검사를 해야 한다.

③ catheter를 2주 이상 유치한 환자가 요로감염이 발생하고 지속적 유치가 필요하면 증상 완화와 재감염을 줄이기 위해 catheter를 교환한다.

④ catheter 유치 여부와 무관하게 적절한 항균제로 치료 하였을 때 1-2주간의 치료를 권장한다.