제 6장. 비뇨기계 항생제 사용법

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항생제 사용법 요약

급성 단순방광염의 경험적 항생제 요법

(2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

항생제  용법 (경구)  기간 
Fosfomycin trometamol  3g qd  1 day 
Pivmecillinam*  400mg tid  3 days 
Nitrofurantoin macrocrystal* 100mg bid  5 to 7 days 
Beta-Lactams 
Amoxicillin-clavulanate  250/125mg tid

500/125mg bid

7 days 
Cefaclor  250mg tid 7 days 
Cefdinir  100mg tid 5 to 7 days 
Cefcapene pivoxil  100mg tid 5 to 7 days 
Cefpodoxime prexetil  100mg tid 5 to 7 days 
Fluoroquinolones
Ciprofloxacin**  500mg bid

500mg 서방정 qd

3 days 
Tosufloxacin** 150mg bid 3 days 

* ; 현재, 국내 사용불가

** ; 임신부 사용불가

폐경전 여성에서 단순 급성신우신염의 초기 경험요법

(2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

경구요법: 경도 및 중등도 단순 급성 신우신염

항생제 용량  치료기간 
Ciprofloxacin1) 500-750mg bid  7-10일
Levofloxacin1)  250-500mg qd  7-10일
Levofloxacin 750mg qd  5일 
대체약제 (임상적으로 fluoroquinolone 과 동등한 효과를 보이지만, 세균학적 효과 동등성은 입증되지 못함)
Cefpodoxime proxetil  200mg bid  10일 
Ceftibuten  400mg bid  10일 
항생제 감수성 검사가 시행된 경우 (일차 치료로는 적절하지 않음)
Trimethoprimsulphamethoxazole 160/800mg bid  14일
Co-amoxiclav2),3)  0.5/0.125g tid  14일
* 1) 저용량은 연구되었으나 고용량은 전문가의 견해, 2) 단순 급성 신우신염의 치료로서 단독사용 연구는 없음, 3) 그람양성균 에서 주로 사용 

비경구요법: 중증 단순급성 신우신염

• 증상이 호전된 후 경구요법으로 전환할 수 있으며 1-2주간 치료를 지속한다. 본 표에서는 용량만 표기

항생제  용량 
Ciprofloxacin  400mg bid 
Levofloxacin1)  250-500mg qd 
Levofloxacin  750mg qd 
대체약제 
Cefotaxime2)  2g tid 
Ceftriaxone1),4)  1-2g qd 
Ceftazidime2) 1-2g tid 
Cefepime1),4)  1-2g bid 
Co-amoxiclav2),3)  1.5g tid
Piperacillin/tazobactam1),4)  2.5-4.5g tid
Gentamicin2)  5mg/kg qd 
Amikacin2)  15mg/kg qd
Ertapenem4)  1g qd 
Imipenem/cilastatin4)  0.5/0.5g tid
Meropenem4)  1g tid
Doripenem4)  0.5g tid 
1) 저용량은 연구되었으나 고용량은 전문가의 견해

2) 단순 급성 신우신염의 치료로서 단독사용 연구는 없음

3) 그람양성 균에서 주로 사용

4) 단순 급성 신우신염 및 복잡성 요로감염 동일 권고안 

항생제 사용 용량

(Ref> 2012 Stanford guide to antimicrobial therapy 42nd ed.)

Class, Agent, Name Usual adult dosage Preg risk
Natural penicillins

Benzathine penicillin G

Penicillin G

-

600,000-1.2 million units IM q2-4wks

Low: 600,000-1.2 million units IM per day

B

B

-

Penicillin V

High: ≥20 million units IV q 24hrs

500 mg p.o bid, tid

B
Aminopenicillins

amoxicillin

amoxicillin-ER

amoxicillin-clavulanate

Ampicillin

-

ampicillin-sulbactam

-

250mg-1g po tid

One 775mg tab po q D

500/125, 875/125 1tab po bid

250mg-500mg po q 6hr

50-200mg/kg IV/day

1.5-3g IV q 6hr

B

B

B

B

B

Extended spectrum

penicillins piperacillin

-

-

3-4g IV q 4-6hr (max 24g/day)

for urinary tract infection: 2g IV q 6hr

B
Antipseudomonal penicillins

piperacillin-tazobactam

-

-

-

-

standard dose (no pseudomonas)

3.375g IV q 6hr or 4.5g IV q 8hr

standard dose (pseudomonas)

3.375g IV q 4hr or 4.5g IV q 6hr

B
Carbapenems

Doripenem

-

Ertapenem

Imipenem+cilastatin

Meropenem

-

intra abdominal, complicated UTI

500mg IV q 8hr (1hr infusion)

1g IV/IM q 24hr

0.5g IV q 6hr

0.5-1g IV q 8hr

B

B

C

B

Cephalosporins

1세대

Cefazolin

Cefadroxil

Cephalexin

2세대

cefotetan

cefoxitin

cefuroxime

cefaclor

cefprozil

-

-

1-1.5g IV/IM q 8hr (max 12g/day)

0.5-1g po q 12hr

0.25-1g po q 6hr (max 4g/day)

-

1-3g IV/IM q 12hr

1g q 8hr-2g IV/IM q 6-8hr

0.75-1.5g IV/IM q 8hr

0.25-0.5 g po q 8hr

0.25-0.5 g po q 12hr

B

B

B

B

B

B

B

B

cefuroxime axetil

3세대

cefoperazone-sulbactam

cefotaxime

ceftazidime

ceftizoxime

ceftriaxone

cefdinir

cefditoren pivoxil

cefixime

cefpodoxime proxetil

ceftibuten

0.125-0.5 g po q 12hr

-

1-2g IV q 12hr

1g q8-12hr to 2g IV q 4hr

1-2g IV/IM q 8-12hr

1-2g IV q 8-12hr

1-2g once daily

300mg po q 12hr or 600 mg q2 4hr

400mg po bid

400mg po bid

0.1-0.2g po q 12hr

0.4g po q 24hr

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

B

Macrolide

Azithromycin

Clarithromycin

-

0.5g IV per day (oral 제제는 질병에 따라 변동)

0.5g po q 12hr

B

C

Tetracyclines

Doxycycline

-

0.1 g po/IV q 12hr

B
Fluoroquinolones

ciprofloxacin

gemifloxacin

levofloxacin

moxifloxacin

ofloxacin

-

250mg po bid/400mg IV q 12hr

320mg po q 24hr

250, 500, 750mg po/IV q 24hr

400mg po/IV 24hr

200-400mg po bid

C

C

C

C

C

Amnioglycoside

Amikacin

Gentamycin

-

15mg/kg/day IV

3mg/kg q 8hr IV

D

D

기타

fosfomycin

metronidazole

-

-

3g with water po times 1 dose

Anaerobic infection: IV 7.5mg/kg q 6hr

oral dose 1g qd

B

B

Preg risk: 임신시 사용가능여부 FDA category

12세 이하 UTI 항생제 사용법

(Ref> 2013 EAU guideline, 요로생식기감염)

Class, Agent, Name total dosage per day
Cephalosporins

cefotaxime

ceftazidime

ceftibuten

cefixime

cefuroxime axetil

cefpodoxime proxetil

cefaclor

Cephalexin

Ceftriaxone

-

100-200mg/kg (청소년3-6g) IV

100-150mg/kg (청소년2-6g) IV

9mg/kg (청소년 0.4g) po

8-12mg/kg (청소년 0.4g) po

20-30mg/kg (청소년 0.5-1g) po

8-10mg/kg (청소년 0.4g) po

50-100mg/kg (청소년 1.5-4g) po

50-100mg/kg

50-100mg/kg

Aminopenicillins

ampicillin

amoxicillin

amoxicillin-clavulanate

-

-

100-200mg/kg (청소년 3-6g) IV

50-100mg/kg (청소년 1.5-6g) po

60-100mg/kg (청소년3.6-6.6g) IV

45-60mg/kg (청소년 1500+375mg) po

Aminoglycosides

tobramycin

Gentamycin

-

5mg/kg (청소년3-5mg/kg, 최대 0.4g) IV

5mg/kg (청소년3-5mg/kg, 최대 0.4g) IV

기타

Trimethoprim

-

6mg/kg po

신기능에 따른 용량 조정 (Ref> 2013 EAU guideline)

Antibiotic GFR (mL/min) Comments
Mild

50-20

Moderate

20-10

Severe

< 10

*Aciclovir Normal dose every 12h normal dose every 24h 50% of normal dose every 24h Give postHD
Aciclovir po normal Herpes simplex: normal Herpes zoster: 800mg Total Dissolved Solids tds Herpes simplex: 200mg bid Herpes zoster: 800 mg bd Give postHD
Amikacin 5-6mg/kg 12h 3-4mg/ kg 24h HD: 5mg/ kg post HD and monitor levels 2mg/kg 24-48h Give post-HD Monitor preand 1h postdose levels after 3rd dose and adjust dose as required
Amoxicillin po normal normal 250mg 8h (normal) Give postHD
Amphotericin normal normal normal
(Liposonal+ lipid complex) Amphotericin is highly NEPHROTOXIC. Consider using liposomal/lipid complex amphotericin. Daily monitoring of renal function (GFR) essential.
Ampicillin IV normal  250-500mg 6h 250mg 6h (500mg 6h) Give postHD
Benzylpenicillin Normal  75%  0-50% Max. 3.6g/ day (1.2g qds) Give postHD Refer to microbiology for dosing in SBE
Caspofungin normal normal normal
Cefotaxime normal normal 1g stat then 50% Give postHD
Cefradine normal normal 250mg 6h Give postHD
Ceftazidime 1g 12h 1g 24h 500mg 24h (1g 24h) Give postHD
Ceftriaxone normal normal normal Max. 2g/day
Cefuroxime IV normal 750mg-1.5g 12h 750mg 24h (750mg 12h) Give postHD
Ciproflazin IV+po normal 50% 50%
Clarithromycin IV+po normal normal 50% Give postHD
Clindamycin IV+po normal normal normal
Coamoxiclav IV (Augmentin) normal 1.2 stat then 50% 12h (1.2g 12h) 1.2 stat then 50% 24h (1.2g stat then 600mg 12h) Give postHD
Coamoxiclav po (Augmentin) normal 375-625mg 12h (375mg 8h) 375mg 12h (375mg 8h) Give postHD
Cotrimoxazole IV normal Normal for 3/7 then 50% 50% Give postHD
Doxycycline contraindicated normal normal normal All other tetracyclines contraindicated in renal impairment
Erythromycin IV+po normal normal normal Max. 1.5g/ day (500mg qds) *
*Ethambutol normal 24-36h 48h Give postHD
Monitor levels if GFR < 30mL/min (contact Mirco)
Flucloxacillin IV+po normal normal normal Max. 4g/day
Fluconazole normal normal 50% Give post-HD No adjustments in single-dose therapy required
*Flucytosine 50mg/kg 12h 50mg/kg 24h 50mg/kg stat thendose according to levels Give post-HD Levels should be monitored predialysis.
Fusidic acid normal normal normal
1) Gentamicin ONCE DAILY GFR 10-40mL/min

3mg/kg stat (max. 300mg) Check pre-dose levels 18- 24h after

first dose

Redose only when level < 1mg/L

GFR < 10mL/ min

2mg/kg (max. 200mg) redose according to levels

BOTH METHODS Give postHD

Monitor blood levels:

2) Gentamicin CONVENTIONAL 80mg 12h 80mg 48h  80mg 24h HD: 1-2mg/ kg

Post-HD: redose according to levels

Once daily: pre only

Conventional: pre and 1 h post level required.

Imipenem 500mg 8-12h 250-500mg bid Risk of convulsions - use Meropenem: see below Give postHD
Isoniazid normal normal 200-300mg 24h Give postHD
Itraconazole normal normal normal
Levoflaxacin 500mg stat then 250mg bid** 500mg stat then 125mg bid** 500mg stat then 125mg od **Applies if full dose is 500 mg bid If full dose is 500 mg od, five reduced doses daily
Linezolid normal normal normal Give postHD
Meropenem 12h 50% 12h 50% 24h Give postHD
Metronidazole normal normal 12h (normal) Give postHD
Nitrofurantoin Do NOT use in renal impairment
Penicillin V normal normal normal Give postHD
Piperacillin/ Tazobactam (Tazocin) 4.5g 8h 4.5g 12h 4.5g 12h Give postHD
Pyrazinamide normal normal normal
Rifampicin normal normal 50-100%
*Teicoplanin 100% 48h 100% 72h 100% 72h Dose reduction after day 3 of therapy

Asymptomatic bacteriuria

정의: 2회의 연속적인 소변배양검사에서 105CFU/mL 이상의 세균뇨가 보이며 증상이 없는 경우

대개의 경우 asymptomatic bacteriuria는 부차적인 영향이 별로 없다. asymptomatic bacteriuria에 대한 불필요한 항균제 투여는 항균제 내성을 유발하고 약제 부작용도 나타날 수 있다.

그러므로 항균제 치료는 이득이 밝혀진 사람으로 제한해야 한다. pyuria가 동반되더라도 무증상 세균뇨가 항균제 치료의 절대적인 적응증은 아니다.

1) 원인균: E.coli, Klebsiella, Enterococcus

2) 진단: 여성: 균주가 청결채취 중간뇨 1mL당 105개 이상 2회 연속 배양되는 경우

남성: 청결채취 중간뇨 1mL당 105개 이상 한번이라도 배양되는 경우
남녀 모두: 도뇨 검체에서는 1mL당 102개 이상이면 진단

3) 진료지침안

(1) 증상이 없더라도 요배양 검사를 하고 bacteriuria가 발견되면 치료가 필요한 경우
① 임신 초기
② 요도경유 전립선절제술을 받기 전
③ 점막출혈이 예상되는 비뇨기과 처치를 받기 전
(2) asymptomatic bacteriuria에 대한 선별이나 치료를 권장하지 않는 경우
① 폐경 전 비임신 여성
② 당뇨병이 있는 여성
③ 지역사회에 거주하는 노인
④ 요양원과 같은 시설에 거주하는 노인
⑤ 척수가 손상된 사람
⑥ 유치 도뇨관이 있는 사람

Uncomplicated UTI

정의: 하부요로계의 해부학적 기능적 이상없이 세균이 침입하여 생긴 단순 감염

1) 원인균: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus 등

2) 증상:

(1) acute cystitis: 배뇨시의 pain, frequency, urgency, nocturia, suprapubic discomfort 등의 하부 요로감염 증상
(2) acute pyelonephritis: fever, chills, nausea, vomiting등의 전신적 증상과 flank pain, CVA tensderness, 심하면 균혈증이나 패혈증의 증상 및 징후가 나타날 수도 있음.

3) 진단:

(1) acute cystitis 은 하부 요로감염 증상과 함께 pyuria (WBC >10/HPF)가 관찰되면 진단 → 국내에서는 요로 감염균의 항균제 내성율이 높아서 요배양 검사를 하는 것이 좋다
(2) acute pyelonephritis: 상부 요로감염 증상과 pyuria (WBC >10/HPF)가 특이적이다. acute pyelonephritis 이 의심되면 요의 Gram stain 검사를 하고 요와 혈액을 배양한다. 하부 요로감염 증상이나 CVA tenderness 없이 fever만 있는 경우도 있으므로 임상 증상, 검사소견 및 영상 검사 소견 등을 종합적으로 분석하여 판단한다.

4) 진료지침안

(1) acute cystitis
① oral fluoroquinolone 3일 요법 (1차 약제 사용 금지 허가사항 및 보험 급여 고시임)
② 이외에 fosfomycin, β-lactam [cefpodoxime proxetil, cefixime, amoxicillin/clavulanate] 등을 사용할 수 있다.
(2) acute pyelonephritis
① 경미한 신우신염은 경구용 fluoroquinolone을 투여하고 배양 결과가 감수성을 보이면 7-14일간 투여한다.
② ceftriaxone이나 gentamicin 등 정주용 항균제를 한 번 투여하고, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 fluoroquinolone을 투여할 수 있다.
③ 분리된 균주가 초기 항균제에 내성을 보이면, 감수성이 있는 TMP-SMX, fluoroquinolone, β-lactam, nitrofurantoin 항균제로 변경한다.
④ severe pyelonephritis 환자는 초기 정주용 항균제로 extended-spectrum cephalosporin, aminoglycoside(amikacin, gentamicin, tobramycin)±β-lactam, fluoroquinolone 혹은 second-generation cephalosporin를 투여 할 수 있으며 해열이 된 후에는 분리된 원인균에 감수성이 있는 경구용 항균제나, 지역 사회 내성률이20% 이하인 경구용 항균제로 변경하여 투여한다.

<figure-inline>전공의핸드북 그림52.png</figure-inline>

단순 급성방광염의 임상적 치료에 대한 알고리즘 (2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

<figure-inline>전공의핸드북 그림53.png</figure-inline>

단순 급성신우신염의 임상적 치료에 대한 알고리즘 (2016 단순요로감염가이드라인.대한요로생식기감염학회.)

Complicated UTI in DM

* Complicated UTI 의 정의: 하부요로계의 해부학적 기능적 이상이 동반된 환자나 중요한 내과적 외과적 동반 질환을 가진 환자에서 발생한 요로 감염

1) 증상: acute cystitis 와 acute pyelonephritis의 임상증상은 DM이 없는 환자에서와 별 차이가 없다. 하지만, pyelonephritis의 경우 양측 신장을 모두 침범하는 경우가 보다 흔하다. 그리고, renal abscess와 같은 합병증의 위험이 더 크며 이 경우 fever가 4일 이상 지속될 수 있다. emphysematous cystitis의 경우 gross hematuria나 pneumaturia가 있을 수 있고, emphysematous pyelonephritis의 경우는 중증 패혈증의 양상을 띠며 옆구리에 종괴가 만져지거나 촉진시 crepitus가 있을 수도 있다.

2) 진료 지침안

(1) DM 환자와 non-DM 환자에 있어서 항균제의 차이는 없다 (단 TMP-SMX는 내성률 및 저혈당을 유발 할 수 있으므로 1차 치료제로 사용하지 않는다.).
(2) DM 환자에서 발생한 cystitis의 경우, 3일 치료 보다는 7일 치료를 고려해 볼 수 있다.
(3) DM 환자에서 일률적인 asymptomatic bacteriuria의 치료는 권장되지 않는다.
(4) Emphysematous pyelonephritis의 치료
① severe pyelonephritis에 준해서 항균제를 사용하며 신독성이 있는 항균제를 피하는 것이 바람직하다.
② 의심되는 환자는 질환의 진단과 침범 정도의 파악을 위해 CT촬영이 필요하다.
③ 요로폐색이 있는 경우 폐색을 교정해 주어야 한다.
④ 가스형성이 신우에 국한되고 신장실질 침범이 없는 경우는 항균제만 투여하면서 관찰하며, 신장 실질을 침범하는 경우는 항균제 투여와 함께 percutaneous drainage나 수술을 시행한다.
⑤ 가스형성이 신장주변부까지 광범위하게 침범한 경우와 percutaneous drainage에도 호전이 없는 경우는 신장절제술을 고려한다.

Complicated UTI associated with Foley catheter

정의: 무증상 환자: 세균수 105CFU/mL 이상과 요검체에서 하나 이상의 요로병원균의 검출. 증상이 있는 환자: 세균수 105CFU/mL 이상

(1) Foley catheter associated UTI의 진단

① Foley catheter associated UTI와 관련된 증상과 징후는 새로 발생하거나 악화되는 fever, chilsls, general weakness, lethargy, flank pain, catheter제거시 frequency, urgency 등이다.
② Foley catheter 유치 환자의 pyuria는 catheter associated UTI을 진단하거나 항균요법의 기준으로 부적절하다.
③ 다른 증상이나 징후가 없는 catheter 유치 환자의 소변 악취나 혼탁은 소변배양 검사나 항균요법의 기준으로 부적절하다.

(2) Foley catheter 관련 요로감염의 예방

① 적응증이 되는 경우에만 유치한다.
② 가능하면 조기에 제거한다.
③ Clean intermittent catheterization을 고려한다.
④ 무균처치법과 멸균기구를 사용하여 삽입한다.
⑤ closed catheter drainage system을 유지한다.
⑥ 단기 혹은 장기 catheter 유치 환자에서 예방적 목적의 일상적 항균요법은 권장하지 않는다.
⑦ catheter를 항균제로 세척하는 것은 권장하지 않는다.

(3) Foley catheter associated UTI의 치료

① 단기 혹은 장기 유치와 무관하게 catheter 관련 asymptomatic bacteriuria는 항균요법을 권장하지 않는다. 단 임신부와 점막출혈이 예상되는 비뇨기 시술 환자는 예외이다.
② 병원균이 다양하고 항균제 내성율이 높으므로 요로감염이 의심되면 항균요법을 시작하기 전에 소변배양 검사를 해야 한다.
③ catheter를 2주 이상 유치한 환자가 요로감염이 발생하고 지속적 유치가 필요하면 증상 완화와 재감염을 줄이기 위해 catheter를 교환한다.
④ catheter 유치 여부와 무관하게 적절한 항균제로 치료 하였을 때 1-2주간의 치료를 권장한다.

Complicated UTI associated with urinary tract obstruction

Prostatitis

Urethritis

Syphilis

Chancroid

Simple genital herpes

Condylomata acuminata (Genital warts)

Orchitis & epididymitis

Others

임신중 항생제 사용

예방적 항생제의 사용